AiutaMente Giovani Regione Lazio

AiutaMente Giovani Regione Lazio

A partire da oggi, gli psicologi interessati possono aderire al sistema dei voucher di servizio della Regione Lazio. Requisiti e modalità per farlo

Che cos’è AiutaMente GIOVANI

A breve La Regione Lazio renderà note le modalità operative dell’iniziativa AiutaMente GIOVANI, il primo dei tre interventi per la tutela della salute mentale e per la prevenzione del disagio psichico di giovani e adolescenti, da attuare nel periodo 2022-2025.

L’iniziativa prevede il coinvolgimento attivo della Regione nel promuovere e sostenere l’accesso alle cure per la salute mentale e la prevenzione del disagio psichico dei giovani cittadini laziali, attraverso un sistema di “voucher di servizio”, del valore complessivo di 2,5 milioni di euro.

Tali voucher saranno necessari per accedere alle prestazioni offerte dai professionisti della salute mentale aderenti all’iniziativa, tramite il coordinamento e il presidio della medicina generale e della pediatria di libera scelta.

Il Voucher di servizio

Il voucher di servizio permetterà ai giovani cittadini laziali di usufruire di una serie di prestazioni per prevenire l’insorgenza di disturbi mentali gravi tali da richiedere un intervento specialistico dei servizi territoriali sociosanitari, nonché per valutare eventuali problematicità specifiche, tali da dover indirizzare l’utenza verso il servizio territoriale più appropriato (CSM, SERD, TSMREE, Ambulatorio disturbi alimentari, etc.).

L’importo del voucher sarà pari a 45 euro/ora onnicomprensivi per servizio erogato dallo psicologo aderente.

Il voucher sarà articolato in:

  • in un intervento di primo livello di inquadramento con quattro colloqui di un’ora;
  • in un intervento breve di “primo livello di abilitazione-riabilitazione e sostegno” con un minimo di 8 fino ad un massimo di 16 colloqui di un’ora.

Al termine di ogni ciclo, lo psicologo dovrà predisporre una certificazione e una relazione psicologico-clinica, di restituzione al soggetto e al PLS/MMG inviante.

Come aderire all’iniziativa

L’iniziativa AiutaMente GIOVANI prevede il coinvolgimento dell’Ordine degli Psicologi del Lazio nell’individuazione dei professionisti aderenti, sulla base dei requisiti fissati dalla DGR n. 39 dell’8 febbraio 2022.

A partire da oggi, i professionisti in possesso dei requisiti possono manifestare la propria disponibilità ad aderire all’iniziativa attraverso una semplice procedura guidata presente nella propria Area Riservata.

Per aderire all’iniziativa, è necessario:

  • essere iscritti all’Albo degli Psicologi del Lazio e non essere sospesi dall’esercizio della professione;
  • essere in possesso della partita iva (codice ateco 86.90.30) da almeno 3 anni;
  • avere una specifica formazione/esperienza nell’ambito del trattamento clinico di pazienti/utenti in almeno una delle seguenti fasce d’età: 0-5 anni, 6-11 anni, 12-17 anni, 18-26 anni.

L’elenco dei professionisti aderenti sarà messo a disposizione di interlocutori pubblici e privati preposti a dare attuazione all’iniziativa.

Per una più ampia visibilità, l’adesione del professionista sarà inoltre resa ben visibile all’interno del proprio profilo pubblico sull’Albo online.

Bonus Psicologico Adolescenti

 

Bonus psicologo della Regione Lazio

10,9 milioni per la tutela della salute mentale dei giovani. Tre gli interventi previsti. Attesi ora gli avvisi pubblici delle Direzioni regionali

Con la DGR n. 39 dell’8 febbraio 2022, la Regione Lazio ha adottato un poderoso piano di interventi per la tutela della salute mentale e per la prevenzione del disagio psichico di giovani e adolescenti da attuare nel periodo 2022-2025 (a valere sul Programma Regionale FSE+ 2021-2027 Priorità “Inclusione sociale”).

Le azioni messe in campo dalla Regione Lazio vogliono essere una risposta efficace alle problematiche di tante ragazze e ragazzi fortemente provati negli ultimi anni dalla traumatica esperienza della pandemia da Covid-19, con l’obiettivo di intercettare forme iniziali di disagio psicologico prima di una possibile cronicizzazione in disturbo.

Le testimonianze riportate dai professionisti della salute mentale e dalle strutture sanitarie del territorio restituiscono, infatti, un quadro drammatico degli effetti della pandemia sui giovani: secondo uno studio dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, durante la seconda ondata della pandemia covid-19, i tentativi di suicidio e autolesionismo marcato hanno conosciuto un aumento del 30%. Sono cresciute le ospedalizzazioni e sono esplosi i disturbi del comportamento alimentare, aumentando così del 28% le richieste di aiuto in tale ambito.

La Misura integrata della Regione Lazio, del valore complessivo di 10,9 milioni di euro, è articolata lungo tre direttrici di interventi, che prevedono il coinvolgimento del sistema di istruzione e formazione regionale e del sistema sanitario pubblico, ovvero:

  • l’attivazione di un Fondo per garantire l’accesso alle cure per la salute mentale e la prevenzione del disagio psichico, attraverso un sistema di voucher di servizio (per 2,5 milioni di euro);
  • il potenziamento degli “Sportelli di Ascolto” per il supporto e l’assistenza psicologica presso le scuole del Lazio (per 2 milioni di euro);
  • il rafforzamento dei servizi territoriali per la tutela della salute mentale (per 6,4 milioni di euro).

Come ricordato dal Presidente dell’Ordine degli Psicologi del Lazio Federico Conte durante la Conferenza Stampa di presentazione del progetto “AiutaMente GIOVANI”, l’iniziativa della Regione Lazio rappresenta la più grande azione di screening e di intervento di primo livello sul benessere psicologico che viene fatta in Italia e racconta una accresciuta sensibilità e disponibilità da parte dei decisori pubblici a investire sul benessere psicologico dei giovani, gli “adulti del domani”.

L’iniziativa si inserisce in un percorso iniziato due anni fa con lo scoppio dell’emergenza sanitaria e con l’attivazione del pronto intervento psicologico all’interno dell’ARES 118; e proseguito con il rafforzamento strutturale delle risorse del SSN attraverso l’espletamento dei concorsi per l’assunzione di nuovi Psicologi, dopo oltre 20 anni di assenza di procedure.

L’attuale iniziativa della Regione Lazio è il terzo step che, in un’ottica preventiva ma anche di primo indirizzo in caso di criticità, si rivolge alla fascia di popolazione più colpita. Quella degli adolescenti.

Ecco a seguire in cosa consistono gli interventi integrati che la Regione Lazio attuerà nell’immediato futuro.


Il Fondo per favorire l’accesso a servizi sanitari in ambito prevenzione disagio psichico e salute mentale (voucher)

La Regione Lazio attiverà uno specifico Fondo, che erogherà “voucher di servizio” per sostenere l’accesso alle prestazioni offerte da psicologi, da utilizzare tramite il coordinamento e il presidio della medicina generale e della pediatria di libera scelta.

Il voucher di servizio permetterà di usufruire di una serie di prestazioni finalizzate a prevenire l’insorgenza di disturbi mentali gravi tali da richiedere un intervento specialistico dei servizi territoriali sociosanitari, nonché valutare eventuali problematicità specifiche tali da dover indirizzare l’utenza verso il servizio territoriale più appropriato (CSM, SERD, TSMREE, Ambulatorio disturbi alimentari, etc.).

La Direzione Salute e integrazione sanitaria e la Direzione regionale Istruzione Formazione e Lavoro definiranno prossimamente  le modalità per l’attivazione e l’offerta di voucher per accedere ai servizi, pubblicando un avviso rivolto ai potenziali destinatari della misura.

I requisiti minimi che gli psicologi dovranno possedere saranno i seguenti:

  • iscrizione all’Albo degli Psicologi del Lazio;
  • possesso della partita iva (codice ateco 86.90.30) da almeno 3 anni;
  • specifica formazione/esperienza maturata nell’ambito oggetto del conferimento dell’incarico;
  • in caso di esercizio della professione all’interno di uno studio privato, possesso da parte dello studio dei requisiti minimi richiesti dalla normativa regionale vigente;
  • impegno a non effettuare ulteriori visite private a pagamento o a richiedere contributi economici o a stabilire rapporti professionali diversi con le persone beneficiarie del provvedimento o loro familiari nel corso della erogazione delle prestazioni previste dal voucher e nella immediata conclusione di esse (90 giorni).

L’ammontare complessivo del Fondo è stabilito in 2,5 milioni di euro. L’importo del voucher è pari a 45 euro/ora per servizio erogato dallo psicologo.

Il voucher è articolato in:

  • in un intervento di primo livello di inquadramento con quattro colloqui di un’ora;
  • intervento breve di “primo livello di abilitazione-riabilitazione e sostegno” con un minimo di 8 fino ad un massimo di 16 colloqui di un’ora.

Al termine di ogni ciclo, lo psicologo dovrà predisporre una certificazione e una relazione psicologico-clinica, di restituzione al soggetto e al PLS/MMG inviante.


Il potenziamento degli “Sportelli di Ascolto” psicologico nelle scuole del Lazio

Il progetto nell’ambito del sistema educativo laziale prevede sia un rafforzamento dei servizi già presenti e attivi nelle scuole e negli istituti formativi regionali, sia l’attivazione di nuovi sportelli negli istituti ancora privi del servizio.

Entro il mese di marzo 2022, la Direzione regionale Istruzione Formazione Lavora procederà alla pubblicazione di uno specifico avviso pubblico rivolto alle scuole e agli istituti di formazione, che, laddove interessati, dovranno inviare un progetto per il rafforzamento del servizio già presente o per l’attivazione di nuovi servizi per gli anni scolastici 2022-23, 2023-24, 2024-25.

La progettazione proposta dalle scuole sarà realizzata con la stretta collaborazione, e quindi con la presenza, dei professionisti iscritti all’Ordine degli Psicologi del Lazio.

Le risorse destinate all’intervento rivolto al sistema scolastico e formativo regionale ammontano a 2 milioni di euro complessivi.

Per tale intervento, la Regione Lazio ritiene possibile sostenere, a seconda della dimensione dell’istituto (numero di studenti iscritti) e del fatto che si tratti di nuovi servizi o del rafforzamento di servizi già attivi, da un minimo di 120 ore annue a un massimo di 240 ore di servizio, ad un costo di 40 euro/ora per psicologo coinvolto.

Ciascun istituto, quindi, potrà contare ogni anno su risorse economiche per finanziare il progetto di ascolto psicologico da un minimo di 4.800 euro a un massimo di 9.600 euro.


Il Rafforzamento dei servizi territoriali per la tutela della Salute mentale

Entro le prossime settimane la Regione Lazio approverà un progetto straordinario per il rafforzamento dei Servizi Territoriali Distrettuali per la prevenzione dei disturbi del comportamento e disagio mentale rivolti a giovani e soggetti particolarmente fragili o in condizioni di esclusione sociale. Si tratterà di un servizio limitato nel tempo e integrativo, non sostitutivo, dei servizi pubblici strutturali coperti con finanziamento regionali/nazionali.

Gli psicologi verranno reclutati dalla ASL di riferimento attraverso una manifestazione di interesse, il cui avviso sarà pubblicato entro il mese di aprile 2022.

La Regione Lazio procederà con l’assunzione di personale specialistico con contratto a tempo determinato: sarà quindi reclutato uno psicologo per ciascuno dei 46 Distretti. L’impegno richiesto sarà definito in sede di progettazione, tenendo conto delle risorse finanziarie disponibili.

Le risorse complessive destinate al rafforzamento dei servizi territoriali ammontano a 6,4 milioni di euro. La Regione Lazio stima un costo di 46 mila euro annui per ciascuno dei 46 distretti, per un totale annuo complessivo di circa 2,116 milioni di euro (6,4 milioni di euro nel triennio).


Importante

Rimaniamo dunque in attesa degli avvisi pubblici che le Direzioni regionali coinvolte nell’attuazione del Piano di interventi dovranno indire già nei prossimi mesi.

Per il momento non si conoscono i dettagli operativi del funzionamento della Misura integrata.

I professionisti interessati all’iniziativa sono vivamente invitati a non contattare la Regione Lazio e l’Ordine, per evitare di congestionare inutilmente l’attività amministrativa dei due Enti.

L’Ordine degli psicologi del Lazio assicurerà opportuna diffusione a tutte le novità e agli aggiornamenti sull’iniziativa della Regione Lazio attraverso i consueti canali informativi.

 

Bollettino Ufficiale n.14 del 10 febbraio 2022 

Misure per la prevenzione della diffusione del Covid-19 studio di psicologia

Misure per la prevenzione della diffusione del Covid-19
Norme e misure di prevenzione Studio Psicologico piazza S. Bernardino da Siena 10
L’uso della mascherina è obbligatorio; nel caso in cui si arrivi sprovvisti ne fornirà una lo studio.
1 All’entrata dello studio si troverà la soluzione idroalcolica con cui sanificare le mani. Nel caso in cui si arrivi con i guanti, questi andranno tolti e gettati nell’apposito contenitore posto all’ingresso, prima di sanificare le mani. Se non si hanno con sé guanti di scorta, prima di uscire, verrà fornito un paio dallo studio.
2 È obbligatorio mantenere la distanza di sicurezza. A tal proposito nella sala d’attesa si troveranno già contrassegnati i posti in cui sedersi in modo da mantenere la distanza di sicurezza. La portafinestra rimarrà costantemente aperta.
3 Nel caso in cui nella sala d’attesa si trovino già due persone, per la permanenza, verrà utilizzata la sala d’entrata, anche qui con i posti contrassegnati, in modo da rispettare la distanza di sicurezza. La finestra rimarrà costantemente aperta.
4 La stanza utilizzata per i colloqui, tra una seduta ed un’altra, verrà disinfettata e lasciata arieggiare per 15 minuti. Anche durante i colloqui, temperatura climatica permettendo, si terrà la finestra socchiusa.
5 L’acqua da bere, verrà fornita in bottigliette monouso.
6 Utilizzo del bagno: sanificare le mani con soluzione idroalcolica in entrata e lavare le mani con sapone disinfettante in uscita. La finestra sarà costantemente aperta: chiudere durante l’utilizzo del bagno e riaprire prima di uscire.
6 Utilizzo aria condizionata: con l’arrivo della stagione estiva e quindi con l’utilizzo del condizionatore, oltre alla normale pulizia dei filtri, quest’ultimo verrà regolarmente sanificato con prodotto specifico.
Le seguenti norme saranno affisse in ogni ambiente dello studio in modo da facilitare la messa in pratica.

Narcisismo. La paradossale condanna all’inconsistenza

Pubblico questo articolo apparso nel sito Festival Psicologia Giugno 2020

Senso esagerato di importanza personale; continua ed eccessiva richiesta di ammirazione; attesa di particolari riconoscimenti di merito anche in assenza di specifici risultati che li giustificano; preoccupazione per il successo e fantasie di potere; ricerca di relazioni con persone considerate di alto rango; tendenza a manipolare le conversazioni e a considerare con senso di superiorità gli altri; tendenza ad approfittare degli altri per ottenere vantaggi personali; incapacità o riluttanza nel riconoscere i bisogni e i sentimenti degli altri. Queste sono, in termini narrativi, le caratteristiche associate al disturbo narcisistico di personalità, secondo le tassonomie cliniche più note.

Nel tempo, gli autori che hanno studiato da un punto di vista psicodinamico la personalità narcisista, soprattutto Heinz Kohut e Otto Kernberg, hanno cercato di comprendere le origini di questo assetto della personalità e il modo più adatto per trattarlo.

C’è da dire che il disturbo narcisista è, nelle sue versioni meno estreme, del tutto sintonico, non soltanto per l’individuo rispetto a se stesso, ma anche per l’individuo rispetto alla società. Chi soffre di un moderato disturbo narcisistico, ad esempio, risponde bene alle richieste performative del mondo del lavoro; ha un aspetto adeguato alle circostanze; ci tiene a mostrare il meglio di sé. E’, in fin dei conti, qualcuno che si sente comodo in vetrina. E’ interessante, in questo contesto, sottolineare la collusione tra la personalità narcisistica e alcune istanze estetiche della nostra società. Quello che difetta ad entrambe è la verticalità: in un orizzonte appiattito sul mostrarsi, sul sovrainvestimento di immagini costruite di sé, si radicalizza la difficoltà ad entrare in contatto con gli aspetti più intimi e profondi dell’esistenza. Il dramma del narcisismo si compie espressamente nella dimensione relazionale. E’ infatti nella relazione con l’altro che ci si confronta con la propria complessità, l’altro è lo specchio che svela l’artificiosità di alcune pose, la sovrastruttura della confezione. Freud, che si occupò del narcisismo in diverse fasi del suo lavoro, ritenne che la grandiosità narcisistica fosse funzionale al bambino molto piccolo per contrastare angosce profonde legate alla propria sostanziale impotenza: il bambino, che dipende totalmente da altri per la sua sopravvivenza, struttura inconsciamente la percezione di grandezza per non naufragare nella paura legata alla evidenza concreta che, separato dalla madre, di lui resterebbe ben poco.

Altri autori hanno sottolineato che nella esperienza di legame primario dei narcisisti ci sono spesso genitori poco empatici, con eccessive aspettative nei confronti dei figli e una spiccata alternanza di sostegno e svalutazione, terreno della costruzione di un’immagine di sé epurata da un ancestrale sentimento di inadeguatezza.

Se, dunque, durante lo sviluppo successivo il narcisista non fa spazio alla accettazione della propria imperfezione, se non si consente di sperimentare il bisogno da un altro imperfetto e parzialmente indisponibile come tutti, l’immagine difensiva di grandiosità si incista, perseverando in una costruzione esteriore senza linfa vitale dentro, rispetto a cui il rapporto affettivo diventa la minaccia più pericolosa.

Nel mito greco (magistralmente descritto nelle Metamorfosi di Ovidio) Narciso è un bellissimo giovane che si perde nella propria immagine riflessa in uno stagno. E’ vittima di una curiosa profezia, svelata dal veggente Tiresia: sarebbe vissuto a lungo soltanto se non avesse conosciuto se stesso. Nel racconto, Narciso, dopo aver violentemente respinto la ninfa Eco, innamorata di lui, si china su uno specchio d’acqua e si vede. La straordinaria bellezza dell’immagine lo costringe a consumarsi nella visione, fino a morirne.

La conoscenza di sé che uccide Narciso non è quella dell’imperativo socratico: Conosci te stesso. E’ una conoscenza estetica bruciante, una conoscenza che rimane imprigionata nella forma, che collassa su se stessa e implode. Nella storia del mito, entrambi i personaggi svaniscono: Narciso perso nella immagine riflessa, Eco consumata dal dolore del rifiuto, fino a diventare solo una voce incorporea che rilancia le voci altrui.

Quello che avviene nella relazione con un narcisista assomiglia ad una condanna paradossale alla inconsistenza. L’impossibilità di sopportare il senso di vulnerabilità che muove gli individui narcisisti ad organizzare una immagine di sé sbilanciata su una costruzione esteriore fittizia corrisponde, nell’altro in relazione, ad un costante indebolimento dei nessi di significato, ad una progressiva perdita di punti di riferimento, ad un annaspare ostinato, fino allo smarrimento della percezione di sé. Nel tentativo di far atterrare l’altro in un assetto di intimità si perde a propria volta la terra, destinandosi a diventare un’eco, una voce che solo reagisce alla voce dell’altro.

Il mito di Narciso finisce in un fiore, il narciso appunto, cresciuto accanto allo stagno del racconto. Che, etimologicamente, significa anche “sopore”, e di lì “narcotico”: la tossicità dell’inconsistenza.

Questo scenario, però, ha anche un altro possibile finale, che traccia la strada clinica dell’antidoto: si esce dall’incastro soporifero solo riconoscendo la fragilità, rinunciando all’onnipotenza e alla manipolazione, lavorando sul sentimento di vuoto e perdita, sulla rabbia e sull’angoscia. Consentendo che sia un altro, e non uno stagno, a innescare il percorso del rispecchiamento.

Equo Compenso

NEL LAZIO L’EQUO COMPENSO È LEGGE
Nei rapporti professionali con la Regione, il compenso dovrà essere proporzionato alla quantità, alla qualità e al contenuto delle prestazioni.

È stata pubblicata sul BUR Lazio la Legge Regionale n. 6 del 12 aprile 2019 recante “Disposizioni in materia di equo compenso e di tutela delle prestazioni professionali”, con la quale la Regione Lazio ha esteso a tutte le categorie professionali che intrattengono rapporti professionali con le sue strutture alcune importanti tutele a garanzia della valorizzazione e della promozione delle competenze.

La Legge stabilisce, in sintesi, che la Regione, gli enti strumentali e le società controllate, nell’affidamento e nell’esecuzione di incarichi professionali, sono tenuti a garantire ai professionisti un compenso che risulti proporzionato alla quantità, alla qualità e al contenuto delle prestazioni erogate.

Fermo restando che, nel rispetto delle disposizioni nazionali in materia di liberalizzazione, gli psicologi continuano a non avere alcun obbligo di attenersi a tariffe minime o massime per una prestazione verso un committente privato (ad esempio un paziente), d’ora in avanti l’importo spettante per una prestazione professionale erogata in regime consulenziale per enti e per le aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR) e per le strutture accreditate dovrà rispondere a parametri stabiliti dai decreti ministeriali adottati per le specifiche professionalità.

La Legge, inoltre, richiamando le disposizioni nazionali in materia di equo compenso già previste per gli avvocati (art. 13-bis L. 247/2012), stabilisce espressamente il divieto di inserimento di clausole vessatorie all’interno dei contratti per l’affidamento degli incarichi professionali.

Ci si riferisce a quelle clausole che, operando a tutela di uno solo dei contraenti, producono uno squilibrio contrattuale a svantaggio dell’altro (il professionista) e consistono, ad esempio, nella possibilità per il cliente di modificare unilateralmente le condizioni del contratto; nell’attribuzione al cliente della facoltà di pretendere prestazioni aggiuntive da svolgere gratuitamente; nella previsione di termini di pagamento superiori a sessanta giorni, e così via.

La rapida approvazione della Legge è stata resa possibile anche grazie all’intervento e al supporto dell’Ordine degli Psicologi del Lazio che, tra gli emendamenti al testo originario, ha proposto di estendere l’ambito applicativo della norma anche alle strutture private convenzionate. L’articolo 5 della Legge prevede, infatti, che

Compatibilmente con le competenze attribuite al Commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro dei disavanzi del settore sanitario regionale sono adottate specifiche misure dirette a garantire l’applicazione delle disposizioni di cui alla presente legge nei confronti degli enti delle aziende del servizio sanitario regionale e delle strutture accreditate.
Nella relazione illustrativa, si legge che obiettivo dell’emendamento è quello di estendere l’applicazione della norma anche ai professionisti sanitari che molte volte non hanno rapporti diretti con la Regione ma con soggetti privati convenzionati esercenti le funzioni del SSR.

Come sottolineato dalla Consigliera regionale e Presidente della IX Commissione Eleonora Mattia in un’intervista rilasciata al Tesoriere Federico Conte, dal momento dell’adozione da parte della Regione delle specifiche misure preannunciate dall’articolo 5, le strutture private che vorranno erogare servizi in convenzione, nel presentare la richiesta di autorizzazione alla Regione Lazio, dovranno dimostrare di aver remunerato i professionisti in base al principio dell’equo compenso (minuto 0.03.50 dell’intervista).

Una legge che nasce per ridare dignità ai professionisti, non più costretti – come sottolinea il Tesoriere dell’Ordine Federico Conte in un comunicato divulgato all’indomani del via libera della Commissione Lavoro e Formazione della Regione Lazio – “a subire forme di concorrenza sleale e al ribasso che pregiudicano inevitabilmente la prestazione offerta”.

Equo compenso Lazio, i prossimi step

Entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge, la Giunta regionale adotterà atti di indirizzo nei confronti delle strutture competenti regionali, degli enti strumentali e delle società controllate, prevedendo in particolare che:

a) negli atti relativi alle procedure di affidamento, i compensi professionali siano determinati sulla base dei parametri stabiliti dai decreti ministeriali adottati per le specifiche professionalità e che gli stessi siano utilizzati quale criterio di riferimento per determinare l’importo a base di gara;

b) nel caso in cui i compensi professionali non siano individuabili da specifici parametri ovvero se le professioni non siano organizzate in albi o ordini, tali importi devono essere proporzionati alla quantità, alla qualità e al contenuto delle caratteristiche delle prestazioni, tenendo conto, ove possibile, di omologhe attività svolte da altre categorie professionali;

c) divieto assoluto di inserimento di clausole vessatorie nella predisposizione dei contratti di incarico professionale.

Infine, entro un anno dall’entrata in vigore della legge e successivamente con cadenza annuale, la Giunta regionale riferirà alle commissioni consiliari competenti in materia di lavoro e di sviluppo economico sullo stato di attuazione e sugli effetti delle disposizioni approvate.

Festival Psicologia 2019

Sotto la pressione dei rapidi mutamenti della contemporaneità, probabilmente oggi Amleto si interrogherebbe, più che se essere o non essere, sul Chi essere.

Globalizzata? Populista? Multiculturale? Esibizionista? Digitale? Plurima? Com’è, cos’è l’identità oggi e con quali traiettorie culturali, relazionali ed intime deve dialogare per fondarsi e crescere?

La rievocazione di un passato arcaico mitico, o la spinta verso un altrettanto mitico futuro, gli scenari dispiegati dalle plurime forme di fondamentalismo o il potere illimitato del mercato, la voracità digitale sembrano essere piste di atterraggio affacciate su scenari ad alto rischi di alienazione.

Chi è quell’altro – che a volte funziona da pericoloso nemico che minaccia i confini e a volte da salvifico e necessario nutrimento d’amore – che si siede di fronte e rilancia la domanda sull’identità? Dove siamo veri, dove siamo liberi?

Quello che è stato scomposto e frammentato dalle mutevoli configurazioni del nostro presente, quali nuove forme di composizione sta cercando per poter affermare di esserci e di riconoscersi in maniera vitale e creativa?

Il Festival della psicologia si mette al centro di queste domande. IO SONO QUI è un punto di partenza ed anche uno snodo. Un richiamo alla imprescindibilità della presenza e all’intenzione di manifestarne la responsabilità. Un invito a dialogare su tutte le istanze dell’identità: quella intimistica della relazione con se stessi, quella delle relazioni affettive prossimali, quella sociale e politica dell’essere cittadini.

Un nuovo viaggio, dal vicino al lontano, dal passato al futuro, dall’uno ai molti.

DSM-V intervista con Eugenio Borgna

Riporto questa intervista di Francesca Sironi  ad Eugenio Borgna in relazione alla nuova edizione del DSM-5

borgna

pubblicato su L’Espresso del 27 marzo 2014

http://espresso.repubblica.it/visioni/scienze/2014/03/21/news/giu-le-mani-dalla-psiche-il-dsm-5-tutto-sbagliato-1.158037

 

Giù le mani dalla psiche

Ecco perché il Dsm-5 sbaglia
«La fame di ricette semplici trova nel Dsm-5 la sua epifania più sconvolgente». Così Eugenio Borgna, uno dei più grandi psichiatri italiani, studioso della “dimensione profonda e soggettiva del disagio psichico”, come ricorda su di lui la Treccani, commenta la quinta edizione del manuale di riferimento per la salute mentale nel mondo: il cosiddetto “Dsm”. Firmato dall’ American Psychiatric Association , il tomo che classifica l’animo umano in oltre 300 potenziali disturbi arriverà in Italia il 28 marzo, tradotto da Raffaello Cortina .

Dopo tredici anni di lavoro e decine di migliaia di esperti coinvolti in studi e conferenze, i guru statunitensi della mente hanno stabilito «un linguaggio comune» per definire i nuovi «standard» con cui «la vita di milioni di individui» può essere compresa nelle sue patologie (parole del presidente del progetto, David Kupfer) mettendo nero su bianco quali sofferenze possono essere chiamate «disturbi» e quali no, da quali avvisaglie possiamo capire se un bambino è iperattivo o un amico depresso, secondo quali test (sì, ci sono anche i questionari a crocette) la nostra ansia andrebbe curata con un blister oppure la timidezza che mostriamo in pubblico avrebbe bisogno di una terapia. Uno strumento apprezzato, utile, usato. Ma anche oggetto di profonde critiche.

«Come già aveva scritto Kafka, è più facile prescrivere delle ricette, fare delle diagnosi, che non invece ascoltare chi sta male, perché quest’ultima cosa esige tempo, esige attenzione, esige riflessione»: dal suo studio di Novara, Borgna commenta così queste «tavole della legge che presentano soltanto paradigmi esteriori», perché sconfessano in partenza, dice, quello che dovrebbe essere il fondamento della psichiatria.

Cosa c’è che non va nel manuale?
«Le premesse. Queste tavole chiedono che tutti guardino con gli stessi occhi gli stessi sintomi. Sintomi che si dovrebbero ripetere identici in ogni parte del mondo. Ma la tristezza, l’angoscia, la colpa, la volontà di morire, le esperienze dell’animo umano non possono essere classificate come se si trattasse di una pancreatite. Non basta riconoscere dei segni esteriori, dei comportamenti evidenti, per stabilire cosa sta succedendo in quell’interiorità. Queste tavole finiscono per escludere a priori l’unico elemento che conta davvero quando si tratta di fare una diagnosi psichiatrica: la soggettività».

Non è utile avere degli schemi che spieghino come riconoscere una malattia?
«Stiamo parlando di oltre 300 diagnosi. Ovvero di una furia classificatoria che ha perso ogni giustificazione. Il “Dsm” è uno strumento utile quando si tratta di circoscrivere e individuare i sintomi principali di malattie codificate come la schizofrenia. Ma i mille occhi dei medici che hanno redatto queste 947 pagine arrivano a micro-visioni analitiche che rischiano di rendere patologica ogni forma di sofferenza».

Pensa a disturbi come l’ansia sociale o al fatto che il lutto non sia più inserito tra le “giustificazioni” per escludere una diagnosi da depressione?
«Penso a tutte quelle descrizioni che sembrano suggerire l’idea per la quale ogni ostacolo ci impedisca di corrispondere a una vita che scorra senza problemi, senza cadute, senza dolore, senza tristezze, dev’essere etichettato come patologico. Il “Dsm” è un edificio costruito su parole aride. Uno sguardo rivolto ai segnali esteriori della malattia, che non considera l’interpretazione della soggettività che si ha di fronte. Eppure solo ascoltando l’altro potremo capire se la sua sofferenza è patologica oppure no».

Ma è una necessità medica quella di dare delle regole scientifiche alla disciplina.
«Dipende da cosa consideriamo scientifico. Se pensiamo che la psichiatria sia una scienza naturalistica, che si occupa di problemi riconducibili a disfunzioni biologiche, allora sì. Non è così però. La depressione non è l’appendicite. Le forme che può assumere il dolore cambiano a seconda del contesto sociale e ambientale di quella persona. Cambiano a seconda delle origini di quella sofferenza. Cambiano addirittura a seconda di come noi stessi ci relazioniamo con il paziente. E se non indaghiamo le cause profonde, interiori, da cui scaturisce la tristezza, non saremo mai in grado di fare una buona diagnosi. Questo sguardo però è escluso dal manuale di cui stiamo parlando».

Non sono più solide le diagnosi che si effettuano seguendo quelle linee guida?
«La scientificità del “Dsm” è provata dalle ricerche su cui gli autori affermano di essersi basati. E cosa sono le mie vaghe parole pseudo-mediche, così fragili, evanescenti, di fronte alle certezze che regnano nel manuale? Potrebbero essere considerate chiacchiere. Ma il fatto è che in Italia questa psichiatria “non-scientifica”, ovvero relazionale, dialettica, che il manuale rifiuta, ha portato alla chiusura dei manicomi. Abbiamo dimostrato, con l’esperienza concreta, che le cure sono più efficaci non se diventano più gelide, più cliniche, non se prescrivono più farmaci, ma al contrario se i farmaci li sottraggono, e se al loro posto si danno parole, ascolto, si danno pazienza e silenzio. Loro saranno anche scientifici. Ma noi curiamo le persone».

Però se il volume viene tradotto in tutto il mondo significa che a qualcuno quelle diagnosi piacciono.
«Certo, a chi non vuole perdere tempo».

Si spieghi meglio.
«Il successo del manuale è dato dalla sua capacità di uniformarsi alla tendenza oggi dominante: quella di escludere l’interiorità dalle scelte che facciamo, di proporre modelli che consentano la realizzazione automatica delle cose, di trovare soluzioni prefabbricate, senza che la ricerca dei significati ci faccia perdere tempo. È ovvio che è più faticoso fare una diagnosi che prescinda dai criteri semplici e lapalissiani proposti dal “Dsm”. Ma il tempo che si perde per capire un paziente ha un significato. È testimone di quella solidarietà umana che dovrebbe essere alla base del rapporto con l’altro».

Gli autori giustificano questa semplicità come un tentativo di rendere il manuale comprensibile a tutti.
«Ovvero a chi?».

Ai medici generici, per esempio.
«Ecco: una prospettiva inquietante».

Perché?
«Gli psichiatri hanno a che fare soprattutto con schizofrenie o depressioni psicotiche, che sono poche: la schizofrenia è un caso su cento, la depressione psicotica 0,6. Invece con le sindromi ansiose, la tristezza, l’ipocondria, arriviamo a quanto? Al 20 per cento, al 25, secondo alcuni. E si tratta di pazienti che si rivolgono nella stragrande maggioranza dei casi ai medici di base, i quali ora hanno sul tavolo un testo che consente loro di applicare protocolli sovrapponibili a quelli con cui diagnosticano i mal di stomaco».

Dà loro più strumenti, no?
«No. Li mette in una difficile condizione. Non sono psichiatri: hanno una specializzazione importante ma non sono psichiatri. Ma quando vedono in un paziente i sintomi esteriori descritti nel manuale, sentono la responsabilità di agire. Perché il testo sul quale si fonda la psichiatria internazionale dà loro criteri tali per decidere quali psicofarmaci somministrare dinanzi a qualunque forma di ansia, di sofferenza psichica, di quelle che riempiono, riempivano e riempiranno gli studi dei medici di base».

Qual è il rischio?
«Ci sono sofferenze che ai nostri occhi possono sembrare laceranti e invece agli occhi di chi le vive sono dotate di senso. Il problema della psichiatria è valutare se questo senso corrisponde ai valori comunitari oppure se è un senso soltanto individuale, narcisistico; allora sì che interviene il giudizio del medico. Ma è una valutazione complessa. Soprattutto se prevede terapie farmacologiche che agiscono su equilibri delicatissimi. E che se mal prescritte possono avere conseguenze disastrose, fino al suicidio».

E se lo legge una mamma, il manuale?
«È un precipizio. La percezione soggettiva di una madre e di un padre della sofferenza del proprio bambino, se letta attraverso una di queste descrizioni, li porta a deformare la loro visione. E conduce poi il medico, che fatalmente deve fondarsi su quello che i genitori e gli insegnanti dicono del bambino, a formulare diagnosi già belle confezionate. Magari senza mandarlo nemmeno da uno psicologo che potrebbe essere sicuramente più utile dell’uso di farmaci».

Ma le persone chiedono di dare un nome al malessere, di guarire dalla sofferenza.
«Certo. Sarebbe infinitamente più comodo se un antidepressivo mi risolvesse l’angoscia per la morte di una persona cara, ad esempio, senza farmi perdere tempo ad andare da uno psichiatra che ascolta e chiede. Ma è il dolore a distinguerci dalle pietre. Rainer Maria Rilke aveva scritto che il dolore è quella prova che trasforma l’esperienza esteriore che abbiamo del mondo in esperienza interiore. E cosa c’è oggi di più sacrificato, di più negato, di più disprezzato, di più deriso, di una tesi come questa?».

Clinica Psicodinamica Focale

Stare dentro una  matrice di psicoterapia orientata psicodinamicante, implica lo interrogarsi sulle dimensioni psicologiche profonde, non consapevoli, implicite, ed il loro significato / funzione dinamica e relazionale. Dobbiamo a Freud una delle prime definizioni: “Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze orientate verso un fine, che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici.” Questo gioco di forze che operano una contro l’altra avvengono senza la consapevolezza dell’individuo, in questa concezione di dinamiche inconsapevoli, che sono alla base della “scoperta” dell’inconscio e nella definizione di “area del conflitto”, risiede una delle originalità del pensiero freudiano. Attualmente le neuroscienze confermano l’intuizione freudiana riguardante l’inconscio ipotizzando un rapporto esistente tra i sistemi di memoria e l’inconscio freudiano. M. Mancia: “In sostanza l’inconscio è un depositarsi nella memoria di rappresentazioni affettive legate alle esperienze, fantasie e difese che l’individuo ha fin dall’inizio della sua vita. Pertanto la funzione della memoria e quella dell’inconscio non possono essere separate una dall’altra. Esse si organizzano parallelamente nel corso dello sviluppo. Ciò è in linea con quanto Freud scriveva nel 1912 che “le rappresentazioni latenti, se abbiamo motivo di supporre che continuano ad esistere nella vita psichica – come era nel caso della memoria- dovranno essere designate come inconscio”. “La scoperta della memoria implicita, accanto a quella esplicita o dichiarativa, pone il problema di un doppio sistema della memoria con circuiti e funzioni cerebrali differenti. La duplice memoria, esplicita ed implicita, suggerisce ora l’ipotesi di un doppio sistema inconscio che opera nell’individuo a partire dalla nascita; in particolare le esperienze immediatamente prenatali collegate ai ritmi e alla voce materna (in particolare la sua intonazione) memorizzata dal feto e le esperienze intersoggettive relazionali precoci dei primi due anni di vita non possono che essere depositate nella memoria implicita, dal momento che l’amigdala, che gestisce le emozioni e partecipa alla memoria implicita, matura molto precocemente, mentre l’ippocampo, fondamentale per l’organizzazione della memoria esplicita, non è maturo prima dei due anni di vita. Pertanto le esperienze emozionali e affettive, le fantasie e le difese, che il bambino vive entro i due anni non possono che essere depositate nella memoria implicita. Esse verranno a costituire i mattoni che strutturano un inconscio precoce che non può essere rimosso dal momento che le strutture della memoria esplicita, indispensabili per la rimozione, non sono appunto mature prima dei due anni di vita”.
Inconscio, e area del conflitto, sono dei piloni centrali della letteratura psicoanalitica, che pone diverse istanze, strutture e difese tra loro in conflitto, come fondamenta di una soluzione di compromesso, che si esprime nel sintomo / significato del paziente, spesso alla base di una domanda di cambiamento proprio per la sofferenza che esso arreca alla persona. Nel designare i termini in conflitto Freud è passato attraverso tre ipotesi: la prima formulazione del conflitto riguarda il dualismo tra principio di piacere e principio di realtà, la seconda oppone le pulsioni sessuali e pulsioni di autoconservazione o dell’Io, la terza formulazione riconduce ogni conflitto ad un dualismo tra Eros e Thanatos, pulsioni di vita o di morte. La risoluzione del conflitto nella terminologia e prassi analitica ha subito diverse evoluzioni ma rimane centrale il riconoscimento di istanze, meccanismi e pulsioni che nel profondo dell’individuo agiscono come fattori che bloccano l’evoluzione e portano alla ripetizione ed all’uso di meccanismi difensivi coattivi, di fatto già utilizzati nel passato, ma non più adattivi alle richieste di evoluzione del ciclo vitale dell’individuo. Nella pratica analitica e nelle sue evoluzioni il terapeuta ha mantenuto una posizione neutrale, di distanza, anche visiva nella terapia, per lasciare più spazio, più possibilità di una emersione di contenuti inconsci non influenzati dal terapeuta stesso. Se nel corso degli anni questa posizione è evoluta ad una immancabile relazione di reciprocità tra due inconsci in collegamento, quello del paziente e del terapeuta, tra una indubbia influenza dello stile, della tecnica, della teoria che sorregge il terapeuta stesso, rimane nella pratica psicodinamica di molte scuole e teorie, un atteggiamento di neutralità, di specchio, di distanza, che favorisca l’emersione di contenuti inconsci, che permettono all’individuo ed all’analista di meglio comprendere le difese utilizzate, i conflitti tra le diverse strutture ed istanze psichiche che concorrono alla ripetizione e riedizione di meccanismi disadattativi o non evoluti. Sappiamo come in condizione di particolare stress emotivi spesso ricorriamo a meccanismi regressivi e spesso disadattativi, ma che hanno una funzione di mantenere l’integrità nella struttura dell’individuo. Proprio laddove le difese arcaiche, primarie, regressive sono più utilizzate tanto meno sono utilizzati nella pratica strumenti interpretativi che potrebbero danneggiare o spaventare il paziente, tanto più ci si trova con un paziente “evoluto” o “nevrotico” ci si avvale di essi. Il termine supportivo o di “protesi rimanda a pratiche assistenziali, di reverie, di cura che prevedono una vicinanza, una vicarietà, l’accettazione di dipendenze, tecniche di sostegno, che sottendono anche il contatto o una maggiore vicinanza col paziente, in cui spesso ci si può sostituire a lui, fare per, con, o al paziente. Questo soprattutto laddove il paziente è più primario, meno evoluto, bisognoso di protezione esterna, di sicurezza che il paziente spesso nega violentemente o si esprime attraverso la negazione dello stato di bisogno, e quindi più dipendente. Tutto ciò ha spesso comportato una distinzione netta tra le due pratiche di intervento quasi ad una dicotomia e di impossibilità di integrazione tra le due. Si sostiene che un intervento supportivo, o con pratiche di tipo cognitivo comportamentale, limitino l’espressione del transfert e veicolino più gli oggetti interni del terapeuta o della teoria di riferimento. Non facilitano e non lasciano spazio alle proiezioni inconsce del paziente, o che una volta sostenuta tale posizione di sostegno e supporto non si possa recuperare una posizione di distanza, o che questo influenza la direzione della terapia, come se il terapeuta sappia già in quale direzione si debba andare, con un idea quindi preconfezionata di direzione da prendere. L’analisi classica o psicoanalisi lascia invece che tutto quanto quello che succede nella stanza di analisi, sia dovuto alla libera espressione di emozioni, racconti, riferimenti, silenzi, che, così come nel gioco del bambino o nei sogni, abbiano la possibilità di associarsi in nuove costruzioni e associazioni, che permettano l’utilizzo di strumenti analitici classici come la chiarificazione, la confrontazione, e l’interpretazione come ponti di collegamento tra istanze, pulsioni, relazioni oggettuali oggetti interni / oggetti esterni. La dimensione dell’intervento si limita solo nell’area espressiva. Questo ha anche una origine dalla prima psicoanalisi, in cui l’elemento transferale o le proiezioni sul terapeuta, siano possibili solo nell’aera nevrotica della struttura di personalità, in base alla direzione della libido che nella psicosi è “introversa” o “sottratta” cioè non si trasferisce sugli oggetti. Nella riedizioni degli elementi transferali inconsci, “nevrosi di transfert” che Freud definisce come una nevrosi artificiale che nasce nella relazione transferale in cui si evidenziano le nevrosi infantili, nella relazione analitica assumono un significato terapeutico: “Se il paziente è tanto compiacente da rispettare le condizioni indispensabili per la continuazione stessa del trattamento, ci riesce in genere di dare a tutti i sintomi della malattia un nuovo significato in base alla traslazione, facendo in modo che la normale nevrosi sia sostituita da una “nevrosi di traslazione” dalla quale il paziente può essere guarito mediante il lavoro terapeutico: La traslazione crea così una provincia intermedia fra la malattia e la vita, attraverso la quale è possibile il passaggio dalla prima alla seconda. Il nuovo stato ha assunto su di sé tutti i caratteri della malattia, ma costituisce una malattia artificiale completamente accessibile ai nostri attacchi” . L’evoluzione delle tecniche psicodinamiche ha portato Alexander e French nel 1946 ha parlare di Esperienza Emotiva Correttiva (EEC) e differenza tra ora ed allora, il cambiamento deriva dall’opportunità che il paziente ha di far fronte ripetute volte, in circostanze più favorevoli, a quelle situazioni emotive che erano precedentemente intollerabili e di gestirle e viverle in modo diverso dalle precedenti. Il transfert (ed il diverso controtransfert vissuto nella relazione terapeutica) e l’interpretazione di transfert, l’esperienza emotiva correttiva e l’interpretazione delle differenze tra ora ed allora, divengono in questo utilizzo momenti della stessa strategia, che a seconda del tipo di trattamento psicodinamico e delle diverse fasi hanno diversa prevalenza. Il concetto di esperienza emotiva correttiva è problematico perché oggetto di fraintendimento. E’ stato frainteso come modalità per gratificare i bisogni narcisistici del paziente di essere accudito, nutrito, amato, una forma di gratificazione sostitutiva, cioè al posto di favorire la risoluzione, oppure come una sorta di riparazione per una mancanza od un deficit. Il fraintendimento è quindi relativo ad un accudimento concreto rispetto ad un “contenimento simbolico” ed ad un’esperienza di sicurezza all’interno dello spazio analitico, che opera come un “ambiente facilitante” , nella quale esperienze passate rivissute nel rapporto terapeutico sono rielaborate secondo modalità più mature. “..sono importanti i concetti di madre sufficientemente buona e di holding di Winnicot, di oggetto-Sé di Kohut, di oggetto trasformazionale di Bollas, che si riferiscono a condizioni che l’esperienza emotiva correttiva presuppone perché si instauri una relazione terapeutica utilizzabile nel processo di cambiamento”. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione sintomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi sia la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza, i bisogni del paziente nevrotico si orienteranno più sull’area del conflitto e della relazione con gli oggetti di bisogno, ma alla base dell’intervento focale assume significato il riconoscimento dei bisogni adattativi ed evolutivi del paziente nel ciclo vitale, ed alle crisi come momento potenzialmente evolutivo e di crescita. Altra componente legata all’intervento focale riguarda il tempo assegnato al trattamento che è “razionato” in cui si tiene presente come raggiungere il massimo beneficio con il minimo investimento in termini di tempo ed economico. Per questo si giunge a parlare di psicoterapia psicodinamica breve, che hanno come basi: il modello teorico psicoanalitico, la interpretativo espressiva finalizzata a favorire l’insight rispetto ai conflitti inconsci e quella di sostegno finalizzata a favorire lo sviluppo delle funzioni dell’Io, anche se per Lacan “L’Io è strutturato esattamente come un sintomo. Non è altro che un sintomo privilegiato all’interno del soggetto. E’ il sintomo umano per eccellenza, la malattia mentale dell’uomo. Il modello focale integrato implica la integrazione di diversi modelli teorici di riferimento spesso vissuti e sentiti in aperta antitesi se non in conflitto nei presupposti teorici, metodologici ed a volte epistemologici. Ma come ci insegnano altre discipline esiste un bisogno di integrazione e necessità di connettere non solo diversi assunti ma a volte discipline distanti come possibilità di crescita ed evoluzione. Un modello integrativo derivato, dal modello evolutivo (Gould, Colarusso, Cummings), dalla psicopatologia evolutiva, costituisce il contesto generale all’interno del quale vengono utilizzati i modelli psicoanalitico e cognitivo comportamentale. Concetto fondamentale è che lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza senza la mediazione terapeutica, per cui l’intervento va impostato con l’obiettivo di rimuovere gli ostacoli che ne impediscono il corso naturale. Attuare interventi volti a modificare fattori che ostacolano il processo evolutivo, utilizzando gli strumenti della psicoanalisi per individuare se esistono dinamiche conflittuali inconsce che impediscono nell’attualità la possibilità di affrontare esperienze e bisogni diversi da quelli del passato, la presenza di potenzialità evolutive e di resistenze al cambiamento, affrontabili in tempi relativamente brevi. La prospettiva evolutiva descrive il conflitto come agente di cambiamento attraverso il dialogo, determinato da nuove esigenze evolutive che richiedono nuove risposte, promuove un processo che è dialettico. Il conflitto agisce da intermediario ed è considerato caratteristico del processo di sviluppo naturale, è quindi un conflitto evolutivo. Quando questo conflitto evolutivo non riesce a trovare una risposta per la presenza di un conflitto intrapsichico o interpersonale con componenti inconsce, le indicazioni sono per un trattamento psicoanalitico in cui le tecniche principali sono coma abbiamo visto l’interpretazione, e l’esperienza emotiva correttiva. La prima, è un ponte che fornisce informazioni e lega due elementi prima distanti e non connessi, dando la possibilità di un perché esista una difficoltà a completare un compito evolutivo, portando alla consapevolezza dimensioni prima separate, mettere in relazione aspetti del qui ed ora con elementi di là ed allora, che esercitano ancora un influenza e che ostacolano possibilità evolutive. L’individuo può instaurare un dialogo, tra sistemi di idee, emozioni e comportamenti che derivano dal passato e quelli esistenti che derivano dall’attualità, che permette una conciliazione in una diversa organizzazione dei significati dell’esperienza. La terapia cognitiva ha nella sua finalità e nelle sua modalità tecniche di intervento quello di sviluppare una capacità meta cognitiva, di osservazione e riflessione sui propri processi di pensiero, di schemi, che ne comprende una verifica ed una modificazione. Le tecniche sono finalizzate a identificare e modificare gli aspetti cognitivi che compromettono il funzionamento psicologico. La finalità è quella di rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni e pensieri automatici disfunzionali basati sull’esperienza passata continuino ad essere attivi. Anche in questo caso si instaura un rapporto ed un dialogo tra prospettive derivate dal passato e dall’attualità, che permette lo sviluppo di modalità più adeguate. L’integrazione dei due modelli è indicata secondo questo modello focale quando il paziente necessita, per risolvere un conflitto evolutivo, di due tipi di intervento, uno rivolto ad cambiamento cognitivo ed uno rivolto alla risoluzione di un conflitto intrapsichico inconscio. Possono avvenire contemporaneamente od in successione. I processi di cambiamento caratteristici del processo di sviluppo normale che costituiscono le finalità terapeutiche essenziali comuni a questi modelli possono essere raggruppate in tre aree: il cambiamento delle modalità di auto inganno definita da Elster come l’insieme delle modalità di esclusione delle informazioni, il passaggio dalla passività all’attività, la resilienza che indica la capacità di esito adattativo nonostante circostanze difficili e negative quindi un esito positivo di fronte a condizioni avverse, ed è il risultato dell’interazione tra fattori di rischio e protettivi. Porta l’attenzione sulle modalità che il paziente è in grado di utilizzare per uscire dall’autoinganno, per avviare un dialogo interno tra prospettive differenti, su quali fattori individuali e ambientali possono favorire il passaggio dalla passività all’attività, e l’accettazione del limite, per aumentare il senso di padronanza sul proprio mondo interno e sulla realtà esterna.
Spesso ci siamo dovuti confrontare e domandare sul significato del termine psicoterapia come “ il problema della terapia” nella definizione di un intervento di tipo psicologico contrapposto ad un modello di intervento medico. Intervento basato essenzialmente sulla individuazione della patologia tramite modelli eziopatogenetici per la formulazione di una diagnosi al fine di eliminare le cause della condizione patologica. La diagnosi da significato e conferisce lo statuto di malattia al problema posto, ne definisce anche la relazione tra medico e paziente. La psicoterapia ed il primo Freud nasce in un contesto medico, ed inizialmente tenta di rimanere coerente con il modello diagnostico eziopatogenetico in una dimensione lineare di causa effetto, scontando però molte delusioni e fallimenti, rimanendo ancorata ad una dimensione prevalentemente fenomenologica, descrittiva e di categorizzazioni, spesso scarsamente efficace nell’arrivare al quel cambiamento tanto desiderato e temuto. La psicoanalisi pur tentando di rimanere ancorata ad un modello eziopatogenetico, in linea con la credibilità della medicina, ha posto al centro dell’attenzione clinica la scoperta dell’inconscio quale “luogo” dei contenuti rimossi, sottolineata come “vera realtà psichica” dell’individuo, ponendo però al contempo stesso problemi di confusività ed autoreferenzialità per la spiegazione e la comprensione della genesi dei fenomeni psichici. “E’ per altro con la psicoanalisi che si inaugura una doppia anima della psicoterapia. Da un lato la psicoterapia quale terapia della malattia mentale, sia pure ridefinita attraverso lo stesso modello che ne fonda la cura; quindi una prassi iscritta “analiticamente” entro il modello medico. Dall’altro una teoria della mente che consente nuove vie di esplorazione, di ricerca entro l’area del comportamento dell’uomo, del suo rapporto con il contesto ambientale e sociale.” Questo doppio binario delineato continuerà e continua tuttora ad avere teorizzazioni e sviluppo di modelli anche mutuate dalla psicologia generale ma sviluppate ed ancorate spesso alla dimensione relazionale medico/paziente. La psicologia clinica, tenta di integrare e definire sia la dimensione psichica, sia la funzione dello psicologo, entro un contesto (spesso pubblico ma non solo) che orienta il suo agire sia sulla valutazione, sia sul cambiamento, sia sulla ricerca, privilegiando un approccio alla realtà basato sul rapporto interpersonale, sull’osservazione, sull’esperienza diretta. Professionalità clinica che come lo stesso Grasso ci ricorda “… professionalità, è bene sottolinearlo con forza che ha trovato il suo luogo di applicazione nei servizi … Lo psicologo clinico, in queste organizzazioni, non può identificare la sua funzione con la psicoterapia; e tantomeno è in grado di “applicare” quei modelli psicoterapeutici (paradigmatica al proposito la psicoanalisi) che gli vengono proposti a fondamento della pratica clinica.” Per questo la psicologia clinica si confronta con alcuni temi centrali per la formazione dello psicologo clinico tra cui: la sperimentazione dell’area dello sviluppo della domanda di intervento, l’individuazione di teorie della tecnica fondate sull’analisi della domanda di intervento e quindi non orientate all’applicazione di tecniche precostituite, l’integrazione del modello fondato sull’analisi della domanda con i modelli psicoterapeutici, l’applicabilità dei modelli entro le organizzazioni di appartenenza, la trasformazione dei modelli sperimentali in programmi di formazione. “Se si individua .. il fondamento della professionalità dello psicologo clinico operante nei servizi, nella competenza a gestire ed orientare le esigenze proposte dall’utente fin dal suo primo contatto con la struttura, attraverso la domanda che viene formulata alla struttura medesima, è possibile concepire la psicologia clinica come una prassi orientata all’attribuzione di senso e perciò stesso al cambiamento quindi alla psicoterapia. … si può pensare ad attuare un passaggio da un atteggiamento prevalentemente orientato alla “tecnica” posseduta dallo psicologo clinico ad un atteggiamento prevalentemente orientato ai “problemi” presentati dall’utente.”. La dimensione dell’ascolto che ne deriva diviene punto centrale di focalizzazione del problema presentato, in una cocostruzione di una realtà problematica condivisa all’interno di una contesto, o setting terapeutico, che diviene pertanto la cornice entro la quale si definiscono le dimensioni del problema. Di questa istituzione della coppia analitica che è il setting, l’analista rappresenta il custode ed il garante e se anche si tratta di un custode di cui si auspica la tolleranza e la disponibilità, ciò non ne pregiudica il carattere in ultima istanza paterno o edipico, vale a dire normativo. Ci troviamo in una situazione analoga a quella dell’allattamento in cui i ritmi possono essere regolati dai bisogni del bambino (e/o della madre) oppure da precise norme pediatriche. Quando prevalgono queste ultime (le regole analitiche), non è difficile vedere che ciò che si struttura sin dall’inizio è una situazione, un campo triangolare in cui la madre è portatrice, assieme al nutrimento e al sostegno affettivo, di una legge normativa che non può essere fatta coincidere con lei; ma se anche dovessero prevalere i bisogni della coppia bambino madre, ciò costituirebbe soltanto una parentesi temporale accettata e consentita in attesa che lo svezzamento (l’interpretazione) restituisca la coppia all’abituale spazio normativo. La definizione di un setting condiviso ed accettato permette quella dimensione dell’ascolto come fondamento di una larga parte dell’agire del terapeuta per la comprensione del paziente e delle relative proposte di relazione che attraverso esso vengono veicolate. L’ascolto: “E’ quindi la più primitiva attività diagnostica, se intendiamo per diagnosi il processo che conduce alla conoscenza di un fenomeno sulla base della distinzione da altri fenomeni”. In generale diagnosticare significa identificare e differenziare le categorie di un disturbo, comprendere e descrivere in modo comprensivo e completo la condizione clinica, stabilire leggi e teorie esplicative. Scopi della diagnosi sono: favorire la comprensione delle componenti eziologiche, della natura e dello sviluppo dei fattori patologici, permettere l’indicazione di trattamento e la previsione del corso della malattia, organizzare le informazioni cliniche in modo chiaro, coerente e sintetico. Diviene punto focale rispetto ad eziologia ed alla prognosi. La diagnosi “ideale” è quindi la diagnosi “obiettiva” ma in relazione alla psicopatologia questo è uno scopo più da raggiungere che un dato acquisito, tanto che esistono molti differenti tipi di diagnosi, che dipendono dai diversi modelli di riferimento teorico utilizzato. Come sopra riportato, esiste una differenza tra diagnosi psichiatrica e diagnosi medica. La diagnosi psichiatrica è influenzata da giudizi di valore su ciò che è salute e malattia, devianza e normalità, influenzati dal sistema di opinioni dell’individuo e dal contesto socio-culturale. La malattia psichiatrica è considerata non un entità in se stessa, una verità universale, ma anche il prodotto di variabili sociali e culturali in cui agiscono le teorie sulla realtà, le opinioni sul posto dell’uomo nell’universo oltre lo sviluppo di nuove conoscenze. Se la conoscenza medica tende a considerare la malattia come una verità universale, riguardo ad elementi eziologici al corso della malattia ed alla prognosi, ignorando il contesto nella quale sorge, anche se la medicina interculturale si sta interrogando su questi temi, nella diagnosi psichiatrica dare un nome non implica un eziopatogenesi verificabile. Il sintomo fisico implica una disfunzione biologica ma non compromette come il sintomo psichico l’integrità del sé. Se il fine della diagnosi non è mettere il paziente in una categoria, ma dare un senso al suo disadattamento, solo se la spiegazione del diagnosta dà un senso all’esperienza del paziente aiutandolo a contrastare la sensazione del paziente di essere vittima di qualcosa di inesplicabile ed incontrollabile. D’altra parte trovare un significato, “attribuire un senso” nell’esistenza umana è un compito di particolare complessità rischiando di divenire la reificazione o la costruzione di un mito in quanto la ricerca della “verità” è un processo che implica soggettività ed interpretazione in misura molto maggiore rispetto ad altri campi del sapere. Contrastare la reificazione della teoria sottolineando il ruolo di un insieme di ipotesi, modificabili all’apporto di nuovi dati. Ciò è importante in un campo nel quale l’assenza di certezze rafforza spesso il bisogno insito nell’essere umano di sicurezze definitive, nel quale la deviazione dalla “normalità” stimola reazioni di ansia ed ostilità. Queste favoriscono una tendenza a riaffermare, aprioristicamente, la validità della “norma” senza interrogarsi prima sul significato del comportamento “diverso”, approfondendo la comprensione della intenzionalità o ineluttabilità in esso presente. L’ipotesi è invece che qualsiasi comportamento umano, tranne quello gravemente compromesso a causa di danni organici gravi, ha un significato. La storia di ognuno è la storia delle proprie esperienze e dei significati che tali esperienze hanno avuto o hanno per la persona che si sono costruite in strutture,variamente definite nelle diverse teorie psicologiche, strutture intrapsichiche di rappresentazioni, di modelli di una rappresentazione di se in interazione con gli altri, schemi di se e interpersonali che una volta stabiliti influenzano cognizioni, affetti, relazioni e l’organizzazione delle esperienze successive in una dimensione di continuità e discontinuità evolutiva. Lo sviluppo umano è definito infatti non solo dalla continuità, ma dall’emergere di nuove forme e funzioni in stadi qualitativamente diversi quindi di una discontinuità derivata da processi di trasformazione e riorganizzazione sui quali agiscono una pluralità di fattori interni ed esterni all’individuo. Attraverso la valutazione psicologico clinica si cerca di raccogliere informazioni sul sistema di personalità di un dato individuo avendo come obiettivo, come visto, una “comprensione” di tale sistema il più accurata possibile al fine di poter formulare un ipotesi di intervento volta al cambiamento. E’ necessario che il processo diagnostico o classificatorio sia inserito all’interno di un agire sistematico e valutabile all’interno di un quadro teorico di riferimento la necessità cioè di definire una chiara teoria della tecnica: “Accentuare unilateralmente il dato dell’operatività … senza preoccuparsi di mantenere un rapporto verificabile con il referente teorico, riduce di fatto la stessa operatività ad un mero accumulo di dati fenomenici, che diventa impossibile interpretare e dotare di senso”. “La storia raccontata dal paziente si dipana attraverso il costante riferimento da un lato alle articolazioni della realtà (oggetto di indagine anamnestica) e dall’altro relativi ai “vissuti” interni (oggetto del tentativo di “ricostruzione” da parte dello psicologo clinico): all’interno del processo valutativo, lo psicologo clinico ha come obiettivo di cogliere le complesse interconnessioni delle prime con i secondi, lasciando liberamente fluire l’attenzione, e in alcuni casi deliberatamente spostandola dagli uni agli altri e viceversa”. L’indagine condotta sul materiale clinico non deve prescindere dalla relazione che il paziente medesimo stabilisce con lo psicologo: è infatti proprio dall’analisi condotta sulla relazione nel suo dispiegarsi all’interno degli incontri e dal rendere manifesto ciò che dentro la relazione ha luogo, che è possibile rendere esperibili, anche se non immediatamente metabolizzabili, i rapporti tra realtà esterna del paziente e conflittualità interna. Si tratta di dover rinarrare la storia raccontata dal paziente astenendosi dal decidere sulla veridicità o meno degli eventi narrati, su positività o negatività dei personaggi che compaiono nel racconto tentando di riproporre eventi ed esperienze secondo una differente versione che attiene a quella che Shaffer designa come “sfera della seconda realtà la cosiddetta realtà psichica” sostenendo con lui che il concetto di rinarrare o riraccontare, sussume quattro termini in parte coincidenti: ridescrivere, reinterpretare, ricontestualizzare e ridurre.
Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) nel presentarsi alla edizione italiana si definisce : “il prodotto dei conflitti, ma anche dei dialoghi, che hanno caratterizzato il rapporto tra psichiatria e psicoanalisi, e quello tra sistemi diagnostici orientati alla descrizione nosografica e approcci dinamici attenti al funzionamento globale dell’individuo”. Nel definire il concetto di personalità sottolinea come essa sia “ciò che si è e non ciò che si ha”. Di certo comprende più di quanto si possa “vedere” esaminando solo il comportamento di una persona. Indipendentemente dai problemi specifici che li portano in trattamento, molti pazienti, nel corso della terapia, finiscono con il rendersi conto che quello che stanno cercando di cambiare è strettamente connesso a ciò che essi sono. Hanno bisogno che il terapeuta comprenda qualcosa che da un punto di vista psicologico li riguarda in senso globale, e li aiuti a capire perché sono preda di sofferenze e difficoltà. “Ai fini del trattamento, comprendere gli individui e il loro sviluppo può essere più importante che comprendere disturbi specifici o padroneggiare determinate tecniche. … quando un terapeuta a orientamento dinamico conduce un colloquio clinico cerca prima di tutto di farsi un’idea della personalità del paziente, poi di valutare i punti di forza e di debolezza e il suo funzionamento globale, e solo nel momento in cui si trova all’interno di quel contesto cerca di capire i sintomi”. Definisce la personalità come un insieme di “pattern” relativamente stabili di pensare, sentirsi, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Ogni essere umano ha una personalità. IL PDM dichiara che si può parlare di disturbo quando la personalità di un individuo è così rigida o segnata da deficit tali da determinare problemi persistenti. Non evidenzia una chiara linea di demarcazione tra tipo di personalità e disturbo di personalità, il funzionamento umano si dispone lungo un continuum. Nel fare diagnosi di disturbo di personalità un criterio essenziale è che il paziente, o le persone che lo conoscono, riferiscano che il suo funzionamento psicologico abbia causato una grave sofferenza a lui o ad altri, che sia stabile nel tempo e faccia parte della sua esperienza a tal punto che sia impossibile per lui ricordare, e difficile immaginare, di essere stato diverso. I clinici di orientamento psicoanalitico hanno iniziato a trovarsi d’accordo sul fatto che le persone a cui è possibile fare diagnosi di disturbo di personalità possono essere collocate lungo un continuum di gravità che va da una struttura di personalità a livello relativamente sano a una molto disturbata. Questo continuum è convenzionalmente, per quanto arbitrariamente, suddiviso in aree di organizzazione di personalità sana, nevrotica e borderline, quest’ultima si estende dal confine con l’organizzazione nevrotica del carattere a quello con le condizioni psicotiche. E’ essenziale notare che il termine “borderline” usato dai PDM e dai clinici psicoanalitici per denotare un livello di gravità, ha un significato diverso da quello usato dal DSM, in cui un unico tipo di organizzazione borderline è etichettato come Disturbo Borderline di Personalità. Molte ricerche hanno identificato tre tipi di pazienti borderline (PDM op. cit). Un tipo analitico (affettivamente labile, molto dipendente – grosso modo congruente con il disturbo borderline di personalità del DSM-IV); un tipo introiettivo (sovraideativo, caratterizzato da isolamento sociale e ritiro, che riceverebbe probabilmente una diagnosi di disturbo di personalità paranoide, schizoide , ossessivo); infine gli schizofrenici borderline, che hanno una capacità compromessa di percepire i confini fondamentali e sono a rischio di scompensi psicotici. Il PDM raccomanda di valutare la collocazione della personalità di un individuo sulla dimensione della gravità valutando una serie di capacità quali (tra parentesi indicati secondo una terminologia psicoanalitica): vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili precisi, (identità), mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti (relazioni oggettuali), fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l’intera gamma degli affetti appropriati ad una certa età (tolleranza degli affetti), regolare impulsi e affetti in modo che favoriscano l’adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping (regolazione degli affetti); funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura (integrazione del Super – Io, dell’Io e dell’ideale dell’Io).

 

Bibliografia:

Alexander F., French T. (1946) Psychoanalitic Therapy. Priciples and application, Ronald Press , New York
Ardizzone M. , Grasso M. “Test e misurazione psicologica: alcune considerazioni metodologiche, in AA.VV. Prospettive di teoria e metodo in psicologia 1977 Studium Roma
Baranger W. e Madaleine “La situazione psicoanalitica come campo bipersonale” Raffaello Cortina ed.
Elster J. “Ulisse e le Sirene” 1983 ed. Il Mulino

Freud S. “Introduzione alla psicoanalisi” 1915/17

Gislon M.C. “Manuale di psicoterapia psicoanalitica breve” Dialogos ed. 2005

Grasso M. “Psicologia clinica e psicoterapia, teoria e tecnica dell’intervento psicologico” 2004 ed. Kappa

Lacan J. “Gli scritti tecnici di Freud 1953-1954” Einaudi Torino 1978

Mancia M. “Psicoanalisi e Neuroscienze” ed. Springer 2006

Il modello focale integrato ISERDIP

Riporto questo articolo presentato dalla Prof. Maria Clotilde Gislon direttrice della scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata ISERDIP durante un incontro di formazione.

 

Il soggetto di questo articolo è la descrizione del “Modello di intervento focale integrato” . Due sono le finalità principali: a) sviluppare un modello che serva come trattamento efficace il più breve possibile che sia perciò disponibile per un ampio spettro di persone che presentano disturbi psicologici e per sviluppare un programma per la promozione della salute e la prevenzione. b) ampliare un programma di training per i professionisti del campo della salute mentale.

Il modello focale integrato di intervento.

Il focus è il problema significativo identificato, la soluzione del quale aiuta il paziente a raggiungere la finalità desiderata. Il piano di trattamento include una fase con un focus o in base alla gravità dei problemi del cliente, più fasi successive, ognuna con un focus, per affrontare il quale possono essere indicate strategie tecniche differenti.

Metodologia

Il piano di trattamento. Identificazione del problema significativo, il focus – spiegazione della relazione causa – effetto, delle influenze significative e dei fattori di rinforzo
– Lo scopo: finalità principali ed esito desiderato – finalità secondary, stabilite all’inizio di ogni fase, necessarie per raggiungere lo scopo
– Strategie e tattiche necessarie per raggiungere gli obiettivi – misura del processo – progresso mensile – misura dell’esito – Un processo di valutazione per identificare: se è richiesta una nuova fase – se l’obietivvo, la strategia o la tecnica devono essere cambiate – Termime, se la finalità principale è raggiunta.

Processo di valutazione.
Dimensioni esplorate 1. i bisogni specifici del cliente – 2. il potenziale evolutivo – 3. le resistenze al cambiamento

Bisogni specifici del paziente.
Con il termine bisogno specifico si intende il bisogno che risulta da una relazione conflittuale dell’individuo con se stesso e/o con gli altri. Sappiamo che tutti gli esseri umani hanno gli stessi bisogni di base, dai più semplici ai più complessi, come descritto per esempio da Maslow (1970) e possiamo riconoscere questa universalità sia nei nostri bisogni primari, come il biaogno di soddisfare la fame, sia nei più complessi come quelli che riguardano gli affetti e gli ideali. Ma è anche vero che come conseguenza di fattori esterni ed interni, un individuo può sviluppare bisogni che possiamo riconoscere solo se siamo capaci di ascoltarlo con un atteggiamento di “neutralità”. Perché questo sia possibile, devono esistere certe condizioni: anzitutto che venga adottato un approccio “mentalistico”, per esplorare la correlazione tra la mente ed i sintomi psicopatologici, riconcettualizzati come una espressione simbolica di pensieri, desideri, paure, memoria ed affetti di cui l’individuo può essere non consapevole.
La nostra ipotesi è che i bisogni specifici sono una espressione della conponente conflittuale, della più sana e , in certi casi di grave psicopatologia, di una componente deficitaria, come sarà illustrato in seguito: è perciò il focus dell’intervento, in quanto è il problema principale che ostacola il corso naturale dello sviluppo.

I bisogni specifici sono esplorati in alcune dimensioni. La dimensione intrapsichica include i bisogni specifici individuali che risultano dal rapporto intrapsichico con i bisogni soggettivi, principalmente di dipendenza – separazione, sessuali, cognitive, di autoregolazione. Un esempio è il bisogno perfezionistico, risultato di una relazione conflittuale se-reale e se-ideale. La dimensione relazione include la qualità delle relazioni oggettuali – il rapporto individuo e contesto socio culturale. Un esempio è l’isolamento sociale difensivo contro la paura di essere giudicato dagli altri.

Potenziale evolutivo.
È identificato mediante
a) struttura di personalità e concetto di se: equilibrio tra passività e attività che si manifesta ad esempio nei meccanismi di difesa e coping, dai primitivi a quelli più maturi – capacità di tollerare la frustrazione, perdita, dipendenza, – capacità di auto regolazione: controllo delle pulsioni e delle emozioni – auto contenimento – auto affermazione – accettazione dei limiti
b) processo evolutivo e sue dimensioni. Funzionamento cognitivo – funzionamento sessuale e modalità relazionali – narcisismo e autostima – capacità di auto osservazione e auto riflessione.

Resistenze al cambiamento
Viene identificata mediante alcune misure sul continuum. Equilibrio, bisogni di dipendenza – potenziale emancipativo. – capacità di capitalizzare l’intervento terapeutico – capacità di accettare i limiti realistici – capacità di accettare la dipendenza.

Integrazione dei modelli evolutivo-psicanalitico-cognitivo-comportamentale. Sono reciprocamente fonte di informazioni per comprendere le origini del comportamento adattativo e disturbato, dei motivi del loro permanere e dei processi di cambiamento. Lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza, senza la mediazione terapeutica: il corso evolutivo è quindi il contesto del lavoro clinico, la dimensione evolutiva lo schema di riferimento di base, ruolo della psicoterapia e attuare interventi differenziati, volti a modificare i fattori che ostacolano il processo evolutivo.
Il modello evolutivo, unitamente alla resilienza, hanno un particolare valore per questo modello, che verrà illustrato brevemente.

Livello diagnostico.
Il modello evolutivo: è indispensabile per identificare il dilemma e il conflitto evolutivo e considera il conflitto come essenziale agente di cambiamento attraverso il dialogo interno che ha luogo tra schemi di idee ed emozioni in opposizione e in conflitto, ad esempio perché derivati in parte del passato e in parte dall’attualità.- I modelli psicoanalitico e cognitivo- comportamentale per identificare rispettivamente se esistono dinamiche conflittuali inconsce e/o disfunzioni cognitive che ne impediscono la risoluzione

Livello terapeutico. Il modello psicoanalitico viene utilizzato per elaborare il conflitto intrapsichico e o interpersonale con componenti inconsce – il cognitivo-comportamentale per rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni pensieri disfunzionali basati sull’esperienza passata, continuino ad essere attivi e di come può modificarli in base le nuove esperienze – la loro integrazione quando entrambi sono necessari per risolvere un conflitto evolutivo. Il modello evolutivo sottolinea l’interazione tra fattori bio psico-sociali e fattori di rischio e protettivi nel determinare il corso dello sviluppo. È quindi importante in quanto mette in evidenza la complessità dei fattori che determinano il processo di cambiamento nel corso dello sviluppo normale in, alcuni interni altri esterni all’individuo. Amplia perciò la visione del clinico nel individuare e nel dare valore, durante il trattamento, a tutti fattori che favoriscono un movimento progressivo non solo quelli intrapsichici e relazionali ma anche quelli contestuali, che possono rendere più efficace il corso del trattamento e la sua durata.

La resilienza. I dati che provengono delle ricerche sulla resilienza, la capacità di un esito positivo nonostante condizioni avverse, ha portato l’attenzione sull’interazione tra fattori di rischio e protettivi a livello individuale, familiare e socio culturale. In particolare:
– forniscono informazioni importanti sugli indicatori o fattori di resilienza sia intra psichici sia relazionali sia contestuali, che favoriscono un naturale movimento evolutivo e progressivo
– porta l’attenzione sull’ utente come colui che contribuisce alla propria autocura , cioè come agente attivo che dà un contributo significativo al processo di cambiamento: favorisce quindi in una visione equilibrata dei fattori di vulnerabilità e delle risorse e competenze dell’individuo .
– il lavoro “ideale” diviene quindi un” co-pilotare” in cui entrambi, chi svolge una professione di aiuto con le sue specifiche competenze e l’individuo con le sue capacità di auto-cura, assumono un ruolo attivo nel dirigere il cambiamento. Favorisce quindi un modello collaborativo ed egualitario e non geerqrchico secondo l’antico modello medico.. La metafora è “incoraggiare le risorse già presenti nell’individuo e favorire lo sviluppo delle sue potenzialità” piuttosto che “operare su di lui con delle tecniche”.
I dati che provengono dalle ricerche sulle resilienza, quindi, evidenziano la possibilità di migliorare i percorsi di aiuto attraverso la conoscenza e la valorizzazione delle condizioni che favoriscono la resilienza nelle persone e nell’ambiente. Vengono considerati il rischio e la vulnerabilità ma viene modificata una visione unilaterale sulla patologia , considerando il trauma come anche occasione di apprendimento basato sulla capacità di trasformare l’esperienza negativa in una possibilità evolutiva, rafforzando le competenze e sviluppandone di nuove.
La funzione dell’operatore come intermediario. L’operatore di conseguenza funziona come un intermediario tra le modalità disfunzionali del cliente e le sue risorse, aiutandolo a progredire verso una prospettiva più construttiva e adattativa; l’intervento perciò ha anche una qualità di promozione della salute e di prevenzione, preparando il cliente ad affrontare meglio eventuali problemi futuri.

II) Il modello della integrazione per la patologia grave

Considerazioni Diagnostiche: Attualmente l’ipotesi eziologica maggiormente condivisa riguardo ai disturbi psicopatologici più gravi (Gabbard 2005/2007) è il risultato di un interazione di fattori bio-psycho-sociali. Nella nostra esperienza, l’uso del modello integrato finalizzato ad identificare il bisogno del paziente fornisce un nuovo approccio per la comprensione dei dati clinici. Prendendo in considerazione sia i risultati dei ricercatori clinici internazionali sia la nostra esperienza clinicaata ipotizziamo che I bisogni specifici di questo gruppo di pazienti sono espressione di una componente deficitaria, conflittuale e di una componente più sana. Comunque l’esperienza ci ha insegnato che la prima fase del processo di valutazione del trattamento ha la finalità di indentifiacare e capire le manifestazioni della componente deficitaria, espresse ad esempio nel comportamento psicotico, per poterle affrontare: solo in seguito è possibile aiutare il paziente a sviluppare le risorse più sane. Cioè dobbiamo programmare un intervento finalizzato ad una compensazione del deficit, prima di prendere in considerazione altri problemi. Alcuni semplici esempi sono: il bisogno specifico di una dipendenza costante da qualcuno, spressione del deficit di un paziente incapace di funzionare inmodo autonomo: il nostro intervento deve perciò fornire la necessaria compensazione che, proprio come uina protesi, fornisce una sostegno che rende possibile un’area di funzionamento. Un altro tipico bisogno è quello che abbiamo definito “residenza emtiva” che si riferisce ai bisogni affettivi di base del paziente, cronicamente frustrati dall’età più precoce: può essere fornita da una relazione, da un luogo emotivamente significativo dove il paziente può ricevere una accudimento affidabile, che a sua volta permette un processo progressivo. Inoltre considerando i risultati degli studi sulla resilienza, naturalmente applicati a condizioni gravi, la nostra ipotesi è che le manifestazioni anche più peculiari della psicosi, possono essere capite come tentativo del paziente di una auto cura, che è fallimentare ed talora pericolosa ma che deve essere accettata come espressione di una parte vitale. L’operatore quindi deve accettarli come tali: questo crea le condizioni di una alleanza terapeutica, altrimenti il paziente si sente attaccato e le resistenze al cambiamento diventano più ostinate. Nello stadio successivo è possible negoziare tra lw modalità dia uto cura dl paziente e la nostra cura. Une sempio sono le fantasie deliranti di rinascita, attraverso le quail il paziente spera di realizzare finalità onnipotente: solo se il clinico le accetta può trovare, in collaborazione col paziente, la modalità verso finalità più realistiche.
In sintesi: il primo principio guida di un programma integrato è prendere in considerazione i bisogni del paziente come punto di partenza. Il secondo principio è che ogni tecnica – farmaco terapeutica, riabilitativa o di sostegno, differenti tecniche psicoterapeutiche, trattamenti psicoeducativi, interventi familiari – devono essere usati sulla base di presici criteri di indicazione e contro indicazione edin un modo flessibile, in sequenza o simultaneamente, ognuno adattato alle caratteristiche specifiche del paziente o alle dinamiche della situazione in quel momento.
Il terzo principio essenziale è che la strategia di trattamento dovrebbe essere programmata in modo graduale, in accordo ad una sequenza di fasi ognuna con un focus specifico. Alcuni bisogni sono prioritari rispetto ad altri e devono essere presi in considerazione per primi lasciando i bisogni meno pressanti per una seconda fase. Per esempio per risolvere I conflitti ad un livello evolutivo più maturo, I bisogni legati al piacere, dovrebbero essere presi in considerazione prima I bisogni più fondamentali, ad esempio di sicurezza.

Il modello di intervento focale integrato, la applicazione. Il modello si rivolge a due principali popolazioni di utenti.

I) Disturbi psicopatologici. Usiamo un continuum della psicopatologia (Winston, Gabbard) un continuum malattia – salute che si estende dal lato sinistro, quello dei pazienti più gravi quail le condizioni psicotici e borderline, al lato destro quello degli utenti che presentano un miglior funzionamento quali i pazienti con diagnosi di disturbi dipendenti, evitante, ossessivo, distimia, disturbi di panico e di adattamento. – e l’area intermedia, pazienti il cui adattamento e comportamento sono disomogenei, quali disturbi narcisictici, depressione media, ipocondria.
Modello psicoterapeutico breve integrato. Si rivolge ai pazienti che appartengono all’area media e al lato destro del continuum, ma anche a pazienti che appartengono al gruppo dei disturbi “nevrotici” quali gli isterici. Inoltre questo modello risulta molto efficace per individui durante la fase evolutiva, perciò anche le famiglie in difficoltà e per gli adulti.
Il modello è insegnato alla “Scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata” (MIUR DD12.06.2001) e in Master per psicoterapeuti ed è convalidato da un processo di ricerca per la efficacy and effectiveness.
Il modello integrato per la psicopatologia grava si rivolge a pazienti che appartengono al lato sinistro del continuum. Questo modello è stato applicato ed insegnato a diversi gruppi di operatori dell’area psichiatrica sia in istituzioni pubbliche che in corsi finanziati dalla Regione Lombarda e dalla Provincia.

Terapia sistemica modello psicodinamico un tentativo di integrazione

​La natura di questo breve scritto è essenzialmente di evidenziare le possibilità di integrazione tra alcuni principi della teoria sistemica, che ha precise ragioni teoriche e metodologiche di intervento, specificatamente sul sistema famiglia, allargato ad una visione trigenerazionale, con il modello psicodinamico notoriamente centrato più sull’interno dell’individuo. Attenzioni in un ottica biopsicosociale ed al ciclo vitale del soggetto all’interno di un sistema emozionale ed affettivo che è in relazione al ciclo vitale della famiglia, allargando il focus oltre il sistema nucleare tra genitori e figli, ponendo attenzione sui richiami a compiti e mandati famigliari delle famiglie di origine dei padri, inconsapevolmente tramandati, con un valore di identificazione e vissuti spesso inconsapevoli. L’integrazione tra psicologia del profondo, con elementi riguardo il contesto evolutivo sia dell’individuo sia dei mandati fantasmatici delle famiglie di origine, ha permesso di ampliare gli orizzonti dei fenomeni osservati evidenziando come i mandati familiari, i contesti di relazione, il contesto familiare di riferimento abbia un peso sull’individuo e come questi viva, subisca o reagisca al mandato in un ottica di fusionalità con esso oppure di separazione da esso. Come il segnale di crisi vissuto da uno dei componenti del sistema non faccia che segnalare anche un arresto evolutivo non solo dell’individuo sintomatologico ma del ciclo evolutivo della famiglia, acquisisce il significato di comunicazione di uno stato di sofferenza del sistema stesso. Nella mia formazione ed esperienza clinica, parole come conflitto generazionale, mappa dei poteri, paziente designato, hanno avuto ed hanno valore non solo teorico ma di intervento nella prassi. L’integrazione nel modello focale di intervento, tra diverse discipline ne è un ulteriore sviluppo. Infatti l’integrazione del modello “evolutivo”, con il modello “ecologico” sulla scia del pensiero di Bronfenbrenner ed utilizzando il concetto di resilienza, prende in considerazione l’evoluzione, tra individuo e fattori ambientali, famigliari ed extra famigliari, il contesto politico, economico, sociale e razziale e di come questi micro eco sistemi possano tollerare disturbi senza collassare in uno stato “qualitativamente” diverso. Lo sviluppo deriva in questa ottica dalla interazione dei sistemi che riguardano il bambino:

 

Microsistema: la famiglia sulla quale si concentrata la terapia famigliare

 

l’exosistema: la collettività; la presenza di adulti significativi (studiati anche come attaccamenti multipli), influenzano lo sviluppo del bambino tanto più, quanto i genitori versano in condizioni difficili, fondamentale è la qualità del sostegno affettivo e strumentale fornito al bambino o al sistema famiglia, dalla rete sociale ad esempio sostegno dei pari, di educatori, insegnanti, direttori didattici.

 

Macrosistema: cultura e società si tratta del contesto socio-culturale e politico. La comunità culturale di appartenenza, l’ideologia politica, le credenze religiose, gli atteggiamenti verso la violenza, hanno un ruolo chiave nella capacità del bambino di dare un senso agli eventi cui deve far fronte, specie quelli più difficili da gestire: morte, sofferenza, malattia, catastrofi. Essenziali sono anche alcuni fattori socio-culturali: strutture e istituzioni collettive (centri culturali, spazi ludici, luoghi di aggregazione) sono fondamentali per lo sviluppo intellettuale, emotivo, relazionale del bambino. L’ambiente sociale è potenzialmente uno spazio evolutivo e di resilienza, fornendo anche ai genitori una possibilità di condividere la responsabilità nella crescita dei figli, ma può esercitare una influenza negativa. Secondo la prospettiva ecologica, la resilienza di un bambino in risposta ad un trauma è influenzata dalla resilienza dell’ambiente che lo circonda (M.C. Gislon 2010). La relazione ego-sintonica od ego-distonica si amplia così da un interno/esterno dell’individuo alle relazioni tra microsistema individuale e gli altri eco sistemi. Nelle mie riflessioni mi sono concentrato soprattutto su come certi mandati, certi miti, fantasmi, che hanno un origine famigliare trigenerazionale siano spesso subiti ed inconsapevolmente agiti non solo all’interno del sistema famiglia ma come esso sia rischiosamente agito nella relazione terapeutica. Il terapeuta come portatore inconsapevole dei suoi miti all’interno di un contesto di cura. L’attenzione posta quindi non solo sulle implicazioni teoriche e metodologiche del modello di intervento, ma soprattutto come sia inevitabile fare un confronto con i nostri fantasmi interni che possono essere di ostacolo ad una relazione effettivamente ed autenticamente terapeutica. Come certi fantasmi del passato possano inevitabilmente ritornare nella relazione terapeutica e come essa possa essere un potenziale ostacolo ma anche uno strumento di riconoscimento di dinamiche nelle quali siamo stati e siamo inevitabilmente coinvolti, per una migliore comprensione delle dinamiche di quel sistema di riferimento. Utilizzando il genogramma abbiamo potuto far riapparire, all’interno della relazione paziente terapeuta, elementi del passato, mandati, miti famigliari che svolgono una potente azione di riferimento rispetto alla dinamica di individuazione/separazione. Di come abbiano un forza così potente ed oscura che influenza non solo le scelte di vita, il proprio ciclo vitale, ma siano più o meno veicolate anche nella relazione di giovani terapeuti soprattutto là dove non ci sia stato un confronto con essi. L’origine dei conflitti non è solo interna all’individuo, essa ha che fare con il riconoscimento di mandati familiari, più o meno rispettati, della mappa dei poteri (Zapparoli 2002) intorno all’individuo che comprendono sia l’individuo stesso, sia il sistema famiglia, sia extrafamigliare, sia delle istituzioni e della cultura Essi generano un conflitto relazionale che è sia interno all’individuo sia nelle relazioni oggettuali che vive in relazione agli altri eco sistemi di riferimento. L’attenzione si sposta dall’individuo alle relazioni con gli altri sistemi, e la conoscenza delle regole dei sistemi, alla loro interdipendenza e funzionalità, che proviene dalla seconda cibernetica, dalla teoria dei giochi, dalla teoria dei sistemi di Palo Alto la comunicazione come relazione, permette di inquadrare l’individuo in una prospettiva storica bio psicosociale di evoluzione interna in relazione all’esterno ed ai suoi sistemi di riferimento e di ricerca di stabilità e di omeostasi. Lavorare con in conflitti individuali in una prospettiva allargata, permette spesso lo spostamento e l’inquadramento del disturbo come comunicazione di un sistema in crisi, ben sapendo che il cambiamento di uno dei microsistemi all’interno di un sistema sarà spesso contrastato ed ostacolato, negato e non vissuto, ma inevitabilmente comporterà una ristrutturazione del sistema stesso, potenzialmente evolutiva per l’intero sistema di riferimento. Lavorare con la famiglia o coi sistemi da una possibilità in più di attivare quelle risorse resilienti non solo attraverso un lavoro sul paziente designato, ma con il sistema stesso che attraverso grida disperate, silenziose, agiti, fissazioni, spesso di un singolo ma non solo, richiede che siano affrontati i conflitti all’interno del sistema. La sempre più necessaria integrazione fra saperi di diverse discipline, (psicologia, sociologia, filosofia, scienze fisico matematiche) per una “testa ben fatta” (E. Morin), modelli di riferimento teorico e metodologico di intervento, diversi per provenienza nell’intervento terapeutico, favoriscono un miglior riconoscimento del conflitto agito e vissuto e permettono al terapeuta di passare da un potere assoluto nella relazione ad un potere relativo. Di mediazione con il potere assoluto del paziente nel mancato riconoscimento di parti di sé, una modalità di intervento come intermediario del conflitto agito, nel contesto di riferimento, dal paziente, attraverso la riduzione del proprio potere, con il riconoscimento del potere di resilienza del paziente, delle sue possibilità evolutive e di integrazione. L’accettazione del limite dell’intervento, la necessaria tolleranza alla frustrazione inevitabile che si può vivere, possono consentire al paziente di eliminare l’aspetto più disfunzionale del suo sistema di auto cura e di resilienza che lo ha portato in qualche modo a contatto con sé e nella stanza del terapeuta per una evoluzione degli aspetti interni e relazionali che vive.

Bibliografia​

M.C. Gislon: La resilienza nella clinica: prevenzione e trattamento. Dialogos ed. 2010

M.G. Gislon: La specificità dei bisogni come strumento di valutazione diagnostica. Dialogos ed. 2009

G.C. Zapparoli: La follia e l’intermediario. Dialogos ed. 2002

Edgar Morin: La testa ben fatta. Riforma dell’insegnamento e riforma del pensiero, Raffaello Cortina, Milano 2000.