L’osservazione trigenerazionale nell’ambito di una psicoterapia dinamica breve

L’osservazione trigenerazionale nell’ambito di una psicoterapia dinamica breve

La famiglia d’origine del terapeuta.

L’osservazione della famiglia trigenerazionale nasce in un preciso quadro teorico di riferimento che ha i suoi capisaldi nella teoria sistemico relazionale sviluppatesi intorno alla metà del secolo scorso con riferimenti sia alle teoria dei sistemi sia sugli assunti della cosi detta “seconda cibernetica” cioè il passaggio epistemologico nella definizione di realtà. Da una realtà esterna oggettiva indipendente dall’osservatore (prima), ad un modello complesso, in cui il sistema, cioè l’insieme degli elementi che si trovano in interazione nella realtà osservabile è in interazione dinamica, oggetto e soggetto, conoscente e conosciuto fanno parte dello stesso sistema (dopo). Gli autori che operavano soprattutto con pazienti psicotici, insoddisfatti da un approccio classico e duale della terapia, hanno ampliato alla famiglia d’origine del paziente il loro intervento terapeutico intuendone le potenzialità evolutive, spinti dall’influenza emozionale, psicologica che i familiari avevano sul paziente. Il paradigma principe della terapia familiare era che per cambiare il “paziente designato” occorreva modificare il suo contesto familiare. Ampliare l’unità di osservazione dalla famiglia nucleare (genitori-figli) a quella trigenerazionale (nonni-genitori-figli) è stato l’ulteriore passo nell’intervento terapeutico. Questo ha permesso il di svelarsi di una serie di modelli relazionali tra le generazioni, miti, aspettative che esercitano un’influenza sul sistema osservato. L’osservatore si trova dunque a poter fare “ipotesi trigenerazionali” che siano in grado di legare le tre generazioni in un progetto evolutivo inscritto nel ciclo vitale (Saccu C., De Rysky M. 1983). È attraverso una visione trigenerazionale che si possono meglio comprendere non solo le dinamiche relazionali ma anche le conflittualità individuali (Andolfi et Altri “la famiglia trigenerazionale”). La frustrazione del passaggio da una generazione all’altra di elementi affettivi, psicologici e funzionali, che caratterizzano reciprocamente la conferma dell’identità dell’altro, è ciò che contribuisce al blocco transgenerazionale, fonte di numerosi conflitti. Questo blocco è ciò che toglie funzionalità ad un sistema, impedendogli di avanzare nel processo della vita. Nell’armonia intergenerazionale, nella quale ognuno compie il ruolo assegnato dal suo momento evolutivo, sta il segreto della funzionalità di un sistema familiare (Luigi Onnis/Walther Galluzzo,
La Nuova Italia Scientifica, 1994). È importante che l’osservatore abbia raggiunto un buon grado d’individuazione perché ciò gli consente di sapere dominare i suoi movimenti di entrata e di uscita dal sistema osservato, implica quindi la capacità i legarsi e di separarsi dalla famiglia attraverso continue oscillazioni del grado di partecipazione. Le difficoltà relazionali nelle famiglie d’origine degli stessi terapeuti, che sono, spesso, alla base della loro scelta vocazionale, fanno sì che ci sia anche una reticenza e un timore, a volte razionalizzato, di immergersi troppo profondamente nelle complessità dei sistemi familiari disfunzionali. Al doppio messaggio della famiglia d’origine del terapeuta: “istruisciti per poter curare le nostre difficoltà psicologiche, anche se con noi non potrai”, il doppio messaggio delle famiglie dei pazienti: “alleviateci dalle nostre sofferenze, ma senza cambiarci”. Alla sfida esistenziale del primo doppio messaggio si sovrappone la sfida tecnica del secondo (idem). In questo passo citato si individuano alcuni elementi critici individuati nelle difficoltà relazionali del terapeuta stesso nelle famiglie d’origine come potenziale sia motivazionale nella scelta di divenire psicoterapeuta sia un possibile “blocco” nell’immergersi troppo profondamente nelle dinamiche famigliari che ci fornisce la possibilità di un ponte interpretativo alla base di una scelta di una psicoterapia psicodinamica breve come approccio teorico. Il terapeuta si sta difendendo? Nella mia esperienza con gli psicotici dentro una CTR e che mi vede tra i fondatori, ho inevitabilmente sperimentato la necessità di allargare i confini oltre “la malattia, il disturbo ascritto e confinato nella soggettività del “paziente designato” soprattutto nella disperata ricerca di risorse che si possano attivare sia internamente sia esternamente ed a quelle che inevitabilmente si oppongono con forti resistenze, alle quali il terapeuta / agente di cambiamento risponderà secondo le proprie immagini interne che ricorrono nei suoi stili, miti familiari. L’alta emotività espressa che caratterizza alcuni incontri allargati alla “mappa dei poteri” (paziente, famiglia, servizio inviante), i doppi legami, messaggi paradossali, il bisogno di richiedere un intervento esterno vissuto come un tribunale giudicante a cui appellarsi vicendevolmente per attribuirsi o scaricarsi colpe e richiedere clemenza, risuonano a confondere il terapeuta/agente. Sottrarsi a questi richiami è tanto più difficile laddove si porti già un idea precostituita e non elaborata di quale sia il modello “migliore” e inconsciamente patteggiare per quello (con inevitabili triangolazioni). La necessità di uscire da questa trappola diviene fondante nell’intervento della “funzione di intermediario” (Zapparoli G.C., La follia e l’intermediario. Dialogos ed.) nel trattamento degli stati gravi, poiché i bisogni del paziente sono spesso negati dal paziente stesso e non riconosciuti se non ostacolati dagli altri attori/agenti. “La funzione di intermediario” tra i diversi attori nella mappa dei poteri intorno al paziente (paziente-famiglia-servizio) necessita di un inevitabile coinvolgimento e partecipazione degli stessi al progetto terapeutico ma questo non diviene una terapia famigliare, seppure, come la teoria dei sistemi dimostra, un cambiamento di uno degli elementi del sistema implica necessariamente una modificazione di altri membri del sistema e la ricerca di una nuova omeostasi.

Certo alcuni interrogativi della teoria sistemico relazionale nell’intervento terapeutico individuale rimangono invariati soprattutto nei casi gravi (psicosi / borderline) il trattamento di questi implica anche laddove arrivino al terapeuta breve (cosa rara ma non impossibile), nel reperimento del focus di intervento (distinguendo in questo senso da focus problematico poiché potrebbe prevedere un allargamento oltre il paziente), una attenzione sia ai conflitti interni/esterni al paziente sia alle sue modalità relazionali conflittuali nei suoi micro /macro sistemi di interazione che, inevitabilmente, risuoneranno all’interno del terapeuta con i suoi. Tantomeno conosciuti ed elaborati tanto più pericolosamente confusivi e fuorvianti si confronteranno non due persone ma sei generazioni. Laddove diventino invece nel terapeuta internamente, nel paziente chiarificati nel mit-dasein col terapeuta, momenti di esperienza correttiva emotiva potenzialmente evolutivi per entrambi.

Psicopatologia grave comprensione e trattamento

Psicopatologia grave comprensione e trattamento.

La definizione di psicopatologia grave ha assunto una sempre maggiore diffusione per coloro che affrontano il problema dello studio e del trattamento dei disturbi psichici, in particolare dei disturbi psicotici.

Il termine psicosi fu introdotto nel 1845 da Ernst von Feuchtersleben con il significato di “malattia mentale” o “follia”. È la più grave tipologia di disturbo psichiatrico ed espressione di una severa alterazione dell’equilibrio psichico dell’individuo, con compromissione dell’esame di realtà, frequente assenza di insight, e frequente presenza di disturbi del pensiero, deliri ed allucinazioni.

La definizione di psicosi si è trasformata nel tempo anche nei classici manuali di classificazione del DSM o ICD, per esempio il DSM-IV-TR sostiene per il temine psicotico: “Questo termine ha ricevuto nella storia un gran numero di definizioni diverse, nessuna delle quali gode di accettazione universale. La definizione più restrittiva di psicotico si riferisce ai deliri o alle allucinazioni rilevanti che si manifestano in assenza di consapevolezza della loro natura patologica. Una definizione lievemente meno restrittiva comprenderebbe le allucinazioni conclamate, di cui il soggetto si rende conto che sono esperienze allucinatorie e, più ampia ancora è la definizione che include anche gli altri sintomi positivi della Schizofrenia ( la disorganizzazione dell’eloquio, e il comportamento catatonico o grossolanamente disorganizzato).

A differenza di queste definizioni, basate sui sintomi, la definizione utilizzata nel DSM-II e nell’ICD-9 era probabilmente troppo inclusiva, e troppo basata sulla gravità della menomazione funzionale, cosicché un disturbo mentale veniva denominato psicotico se causava “una menomazione che interferisse grossolanamente con le capacità di affrontare le ordinarie necessità della vita”. Infine il termine è stato definito concettualmente anche come perdita dei confini dell’Io, o ancora come compromissione grossolana del test di realtà. A seconda delle loro manifestazioni più caratteristiche, i diversi disturbi del DSM-IV mettono in rilievo i differenti aspetti delle varie definizioni di psicotico”.

I sintomi psicotici sono ascrivibili a disturbi di forma del pensiero, di contenuto del pensiero, della senso percezione.

• Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideativo fino alla “fuga delle idee” ed all’incoerenza; alterazioni dei nessi associativi, come le risposte di traverso, o i salti di palo in frasca;
• disturbi di contenuto del pensiero: ideazione prevalentemente delirante (deliri, spunti interpretativi);
• disturbi della senso percezione: dispercezioni ed allucinazioni uditive, visive, olfattive, tattili, in cui prevalgono di solito le prime due.
Tali manifestazioni possono insorgere in età variabile, con incidenza ed eziologia eterogenea e multifattoriale, variando anche per la possibilità di intervento e risoluzione in maniera molto significativa in base a gravità e prognosi.

Tra le psicosi o sindromi psicotiche, la schizofrenia, nelle sue varie manifestazioni è stata ampiamente trattata e valutata nelle sue produzioni fenomenologiche, alla ricerca di una comprensione sia in termini psicodinamici, sia puramente descrittivi per la formulazione di una diagnosi di schizofrenia.

G.O. Gabbard definisce la schizofrenia come una malattia eterogenea, con manifestazioni cliniche proteiformi. Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la sua suddivisione in tre raggruppamenti: 1)sintomi positivi, 2) sintomi negativi, 3)relazioni personali disturbate.

I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (come i deliri), i disturbi della percezione (come le allucinazioni), e le manifestazioni comportamentali (come catatonia e agitazione). O. Gabbard definisce positivi i sintomi in relazione al loro apparire e come produzione florida di “presenza”, mentre i sintomi negativi sono caratterizzati da “assenza” di funzioni e comprendono un’ affettività coartata, povertà di pensiero, apatia etc.

Alcuni autori (Carpenter 1988) hanno effettuato un’ulteriore distinzione dei sintomi negativi, evidenziando come certe forme di ritiro sociale, come l’affettività appiattita o apparente e l’impoverimento del pensiero, possano essere secondarie rispetto all’ansia, alla depressione, alla privazione ambientale, proponendo per essi l’espressione “sindrome da Deficit”, che non di sintomi negativi.

Le relazioni interpersonali disturbate sono molto mutevoli, così come i vissuti e le esperienze soggettive dello schizofrenico; le più evidenti e ridondanti sono il ritiro sociale, l’espressione inadeguata sia della aggressività che della sessualità, incapacità di leggere i bisogni altrui, pretese eccessive ed incapacità di avere e mantenere un legame significativo con altre persone. Su questo ultimo punto le differenze soggettive e la manifestazione del disturbo sono molto variegate e scarsamente definibili a priori, ma proprio sulla costruzione di un legame significativo, spesso esterno alla famiglia ed all’ambiente, si possono rintracciare e ricercare i prodromi per un tentativo di cambiamento.

L’ipotesi eziologica attuale più accreditata per le psicopatologie gravi, in cui rientra anche la psicosi, considera un’interazione di fattori biopsicosociali, in quanto nessun singolo fattore è considerato tale da essere alla base di una condizione psicotica. Negli anni più recenti si è affermata l’ipotesi di una interazione di fattori molteplici, che appartengono a diverse aree, e non a un singolo fattore; un’interazione quindi tra vulnerabilità genetica, tratti dell’individuo e caratteristiche dell’ambiente. Questa formulazione è stata d’importanza fondamentale nel modificare l’atmosfera di “accusa” alla madre, come causa dello sviluppo di un disturbo schizofrenico nel bambino, e nel sottolineare la possibilità che siano certe caratteristiche del bambino a rendere difficile o impossibile alla madre una risposta adeguata alle sue necessità. Questo aspetto è stato approfondito dagli psicoanalisti che si sono occupati del sé e del suo sviluppo condividendo, nonostante alcune controversie, l’importanza delle capacità di risposta empatica dell’oggetto sé, dell’ esperienza di “chi accudisce” come “buono abbastanza” e di sintonia affettiva tra madre e bambino (Stern D. (2006).

Tutti gli autori citati, a prescindere da quali siano i fattori genetici, biologici e ambientali considerati alla base di un disturbo nelle relazioni primarie e nel precoce sviluppo intrapsichico, sottolineano l’importanza di una fondamentale e crescente fiducia del bambino nel fatto che gli stati di tensione da bisogno possano essere tollerati e risolti. Se infatti le esperienze negative vanno al di là di carenze transitorie per gravità e durata, il bambino sviluppa un senso di impotenza rispetto alla regolazione dei suoi stati interni, una base di durevoli deficit nella capacità di mantenere un senso di integrazione personale e un senso di significato, che determini la ricerca di metodi compensatori a tale deficit.

All’aspettativa positiva di soddisfazione del bisogno, si da il nome di fiducia di base, (E. Erikson 1950) che permette la tolleranza della passività sia dell’attesa di fronte al bisogno, sia della frustrazione, entrambe essenziali nel determinare le successive capacità adattative e le acquisizioni evolutive, nel senso di una sempre minor dipendenza dall’ambiente permessa dai processi di interiorizzazione e apprendimento. La tolleranza dell’attesa permette infatti la temporanea sospensione della risposta di fronte all’ambiente interno e esterno e lo strutturarsi di uno spazio in cui progredisce l’autonomia dell’individuo da entrambi; si sviluppa il pensiero, come attività di prova che si interpone tra stimolo e risposta, ed iniziano comportamento esplorativo e processo di apprendimento, utilizzazione dell’ansia come segnale di allarme che mobilita meccanismi di difesa e di coping, e lo sviluppo di meccanismi di autoregolazione (G.C. Zapparoli op. cit. 2009).

Tale aspettativa positiva è essa stessa una forma di controllo e di regolazione in relazione all’esperienza interna, una sorta di regolatore dello stato interno. Anche l’atteggiamento verso i propri bisogni ne è influenzato in quanto questi vengono percepiti come appartenenti al Sé, quindi posseduti e accettabili nella misura in cui lo stato di tensione legato al sorgere del bisogno viene sentito come modificabile.

Si costituiscono quindi le basi per un fondamentale cambiamento: dalla percezione di sé come eminentemente passivo rispetto al bisogno e alla sua soddisfazione, alla percezione di sé anche attivo, con una qualità di iniziativa e padronanza nei confronti del proprio mondo interno e della realtà esterna. All’estremo contrario, troviamo l’espressione del fallimento del processo evolutivo dovuto ad una prevalenza traumatica dell’esperienza di non soddisfacimento del bisogno: l’ansia aumenta fino a divenire panico, senza che possano venire mobilitate modalità o difese adeguate, non si struttura una capacita di autoregolazione; le forze e le emozioni legate ai bisogni sono sperimentate in termini negativi come forze minacciose, intrusive dall’interno, estranee, non possedute, l’esperienza del sé e di passività e impotenza. Tutto questo ha, evidentemente, conseguenze fondamentali per l’organizzazione dell’ esperienza e dei suoi significati, che si riflette sulla strutturazione dell’ immagine di sé, degli altri e sulla relazione con la realtà interna ed esterna, e in caso di gradi estremi, esiste una patologia legata ad un “difetto” strutturale e funzionale. Il concetto di deficit è dunque comprensibile se lo inseriamo in un contesto evolutivo, in cui qualsiasi essere che abbia una evoluzione può incontrare ostacoli nel suo corso evolutivo, che determinano deviazioni e/o arresti alla base di una vasta gamma di disturbi, che si pongono su un continuum tra gli estremi di configurazioni conflittuali e deficitarie (G.C. Zapparoli op. cit. 2009 pagg 11).

Alcuni autori in ambito psicoanalitico e non, hanno dato un contributo all’elaborazione del concetto di “deficit” o “difetto” utilizzati da entrambi con uguale significato, anche se alcuni preferiscono il termine “difetto” per sottolineare che non si tratta del termine deficit che Kohut utilizza in relazione allo sviluppo del settore narcisistico della personalità.

Il concetto di difetto dell’lo è stato discusso in modo esauriente da Pine (in Zapparoli 2009 op. cit); egli distingue tra “deficit” riferito ad una carenza dell’accudimento da parte dell’ambiente, e “difetto” riferito a qualcosa che non funziona bene all’interno della persona, secondo lui nell’area dell’Io, si manifesta uno sviluppo difettoso delle funzioni di difesa, adattamento ed esame di realtà.

Egli ricorda che il concetto di difetto in psicoanalisi non è nuovo: S. Freud I’ha trattato in relazione alla interminabilità del trattamento psicoanalitico, e parte del concetto di basic fault di Balint, e A. Freud (1974) differenzia due tipi di psicopatologie: una basata sui conflitto, e l’altra sui difetto nella struttura di personalità, causato da irregolarità e fallimenti evolutivi. Le cause dice Pine, ponno essere molteplici: biologica, traumatica o collegata a un grave conflitto precoce; ma il risultato è un fallimento significativo nello sviluppo di una o più funzioni dell’Io.

Lo stesso Pine porta esempi di componenti dell’Io soggette ad un processo di sviluppo, che possono di conseguenza avere un ‘evoluzione difettosa. Un primo esempio è relativo all’”ansietà rispetto al panico” che influenza lo sviluppo della capacità dell’Io di utilizzare I’ansietà come segnale, rispetto all’insorgere del panico, collegato al fatto che il sorgere del bisogno, qualsiasi esso sia, (di accudimento, di stimolazione, di contatto) suscita non un ‘aspettativa positiva ma la certezza di una frustrazione. In secondo luogo Pine ricorda che “difetti” possono essere presenti anche in relazione all’atteggiamento verso i propri bisogni, che è influenzato da queste precoci vicissitudini.

Anche la tolleranza alla frustrazione è un risultato di questo sviluppo precoce, come la capacità di tollerare l’attesa della soddisfazione, influenzata dagli eventi sopra descritti, oltre che da fattori costituzionali; è questa e un’altra area nella quale esiste la possibilità di uno sviluppo deficitario.

Altri potenziali fattori di disturbi evolutivi descritti dall’autore derivano dal fallimento nel raggiungere la differenziazione tra sé e l’altro, che è in se stessa una delle più gravi condizioni deficitarie ed ha serie conseguenze per lo sviluppo del test di realtà.

Molti altri autori e correnti di pensiero hanno dato il loro contributo rispetto all’esistenza di un deficit connotandolo entro cornici teoriche di riferimento anche diverse tra loro. La necessità di brevità impone un taglio di sintesi in cui viene sottolineata la presenza di una componente deficitaria, un’ anormalità biologica di base, nei confronti della quale la componente conflittuale è in profonda interazione. Naturalmente, da un punto di vista di una valutazione psicodinamica, possiamo descrivere le manifestazioni della componente deficitaria secondo termini diversi da quelli utilizzati da un punto di vista sintomatico o descrittivo; è deficitaria l’idea di sé per la non sufficiente differenziazione tra il sé e l’oggetto, quindi nel test di realtà sono deficitarie le relazioni oggettuali, in quanto il bisogno è imperioso è più importante dell’oggetto: il rapporto con il bisogno.

La differenziazione degli affetti, l’autostima, il controllo dell’aggressività, lo sviluppo del repertorio di difese sono immature, primitive e rigide, ossia diventano parte della definizione di sé o elementi strutturali e funzionali deficitari, che si costituiscono come tali nel corso dello sviluppo e influenzano profondamente sviluppo ulteriore e funzioni difensive e adattative.

Zapparoli riporta diversi esempi di deficit che devono essere affrontati durante il trattamento degli stati psicotici che qui restituisco:

– deficit nella capacità di tollerare la passività, la frustrazione, la perdita, l’attesa per cui sorgere del bisogno e sua soddisfazione devono essere contemporanei

– deficit nella capacità di autoregolazione, ad esempio degli impulsi aggressivi

– deficit nella capacità di tollerare l’ansia, o della capacità di utilizzarla come “segnale di pericolo” per cui “il pericolo” si determina una situazione di panico disorganizzante

– deficit nello stabilire e mantenere relazioni oggettuali, in particolare quelle fondate sulla differenziazione sé-non sé, sulla parità e sulla reciprocità

– deficit nella capacità di separazione-individuazione, rapportabili ad esigenze simbiotiche e a disturbi nella strutturazione di un sé differenziato e dotato di coesione e continuità

– deficit nella capitalizzazione del giusto aiuto ovvero incapacità di utilizzare positivamente esperienze potenzialmente evolutive, siano esse lavorative, scolastiche, amicali, terapeutiche; e rapportabile essenzialmente all’ incapacità di accettare il limite.

In generale, come già sottolineato, I’intervento elettivo prioritario nelle condizioni deficitarie e la strutturazione di un intervento di compensazione o “protesi”, con I’obiettivo di fornire al paziente un sostegno a ciò che gli manca; alcuni esempi sono: un intervento farmacologico e/o assistenziale e/o una psicoterapia di sostegno, che precede ogni intervento finalizzato all’ elaborazione della propria situazione deficitaria in senso evolutivo e la valorizzazione delle risorse residue.

Questo tipo di intervento psicoterapeutico, che rientra anche della mia esperienza in un contesto di lavoro quale la comunità terapeutica, dove esercito ed in cui mi rappresento e cerco di impersonare quella funzione di “intermediaro” tra la follia ed il paziente, ma anche tra la diversa “mappa dei poteri” che utilizzano la loro influenza, ed il loro “potere” nella strutturazione di un percorso sia terapeutico sia esistenziale/esistentivo sul paziente grave.

Il potere è rappresentato dall’onnipotenza del paziente stesso e del suo bisogno di negare i bisogni, dalla famiglia, ed in genere anche da coloro che se ne occupano come professionisti (CSM Enti, operatori di Ct etc).

Luogo la ct dove il disagio, la sofferenza ed il disturbo psicopatologico si esprimono in maniera evidente, drammatica, a volte persino tragica, con evidenti complicazioni disfunzionali, non solo per il paziente, ma spesso per la famiglia, il contesto di origine, i servizi di salute mentale che se ne occupano e gli operatori di Ct. Il grado di compromissione della persona è ad un livello così elevato, di alto grado di resistenza al cambiamento, di “cronicità” in cui si è usato spesso negli ultimi anni, parlare di area deficitaria della personalità, che richiedono interventi di sostegno alla area dell’io deficitaria come interventi di protesi piuttosto che di interventi terapeutici. Alimentando la distorsione e la frustrazione dell’intervento sentito come circoscritto, delimitato e di scarso cambiamento. Forse contribuendo a negare l’importanza di un intervento di riconoscimento dei bisogni del paziente grave: di dipendenza, di sicurezza, di negazione dello stato di bisogno, della necessità di allearsi e sostenere tali bisogni con tecniche di intervento supportive, di protesi, focalizzando l’intervento sulle necessità e non sul superfluo, paragonando e svalutando il lavoro al punto di negare o sminuire la terapeuticità di esso, ed il relativo cambiamento. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale(Zapparoli 2002 op. cit). Il rivivere ed attualizzare nel proscenio della CTR, sugli operatori, di spezzoni transferali inconsci, la diversa natura controstrasferale della relazione con questi ultimi, se pensata e non agita, permette effettivamente la possibilità di un vissuto di Esperienza Emotiva Correttiva (E.E.C.) che spiazza e ridefinisce confini e relazioni oggettuali interne / esterne. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione stomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi e la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza. Riconoscere e accettare i bisogni specifici psicotici e già un atto terapeutico in quanto offre allo psicotico un’esperienza di accoglienza e accettazione, correttiva rispetto alle negazioni del se autentico frequentemente subite fin dalla prima infanzia, e fornisce uno specchio unificante a chi ha reagito con la frammentazione al non sentirsi accolto e amato “per quello che e”. In questo senso, fornire un ascolto, quindi una esperienza emotiva correttiva, per rilevare i bisogni specifici e costruire un’alleanza terapeutica costituiscono il medesimo intervento. Infatti I’alleanza si struttura sulla base della profonda accettazione, nella fase iniziale, del paziente “cosi come è”, per poterne capire i bisogni specifici, senza pretendere una sua prematura modificazione: solo se lo psicotico fa I’esperienza della totale accoglienza di se riuscirà a strutturare una alleanza. Infatti nella parte psicotica del paziente risiede I’ esperienza soggettiva più autentica e profonda: qui stanno le radici della psicosi (Zapparoli 2009 op. cit.): i deficit, i conflitti e le soluzioni onnipotenti e illusorie che ha sviluppato e che non può lasciare senza cadere nel panico. La domanda che i curanti devono porsi e: “Come dare spazio, accanto alle attività riabilitative e terapeutiche rivolte alla parte sana, alla parte psicotica?”. Quando la rilevazione dei bisogni e I’alleanza non sono adeguatamente considerate o non sono ritenute il passo preliminare ad ogni trattamento, vediamo pazienti subire gli interventi, essere spettatori di una riabilitazione che non coglie i loro bisogni reali, vissuta ad esempio come un pedaggio necessario per poter vivere situazioni di protezione residenziale. Anche i farmaci, non veicolati da un’alleanza, possono essere vissuti come interventi anonimi, privi di coinvolgimento umano o “pericolosi”, in quanto perseguono fini diversi dai propri e come tali inefficaci.

Tipi psicologici C.G. Jung 1920

Cap. X
Descrizione Generale dei Tipi

L’occasione di rileggere questo testo, Tipi Psicologi, dopo più di venti anni dalla prima lettura, si è rivelata un’opportunità per ripensare al testo in relazione alla mutate condizioni di chi legge. Riprendere il libro in mano, che era rimasto ammucchiato in mezzo ad altri, mi ha riportato alla mente parti del testo e di me in relazione a questo, soprattutto man mano che ne leggevo le pagine confrontandomi qua e là con il Trattato di Psicologia Analitica, dell’ormai scomparso Professor Aldo Carotenuto, edito dalla UTET che rivela e mantiene la complessità dell’approfondimento junghiano alla psicologia del profondo, nella estrema variabilità dei temi trattati sia nella dimensione culturale sia in quella clinica. Di tutta la riflessione del libro mi sono soffermato sul X capitolo che riassume un po’ la sfida del libro stesso.
Il decimo capitolo affronta il tema della descrizione generale dei tipi. Jung distingue innanzitutto due tipi generali di atteggiamento, estroverso ed introverso a seconda della direzione dell’investimento libidico orientata verso l’oggetto quindi verso l’esterno oppure verso l’interno del soggetto: “questi due tipi sono talmente diversi e la loro antinomia è tale che la loro esistenza è illuminante per il profano di psicologia”. Questa frase poi illustrata con molti esempi clinici e non di tale diversità, che attraversa indistintamente classi sociali o culture distanti che non può attenersi alla coscienza o di atteggiamenti consapevoli, poiché se così fosse sarebbe rilevabile in una classe omogenea della popolazione, colpisce ora così come allora. Aggiunge ancora che poiché il tipo di atteggiamento (estro o intro) non può essere imputato alla coscienza esse deve la sua esistenza ad un fattore inconscio, istintuale e deve per questo avere dei precursori biologici. Biologicamente il rapporto tra soggetto ed oggetto è un rapporto di adattamento in quanto presuppone influssi modificanti dell’uno sull’altro, queste modificazione creano l’adattamento. Continua Jung (op. cit) la natura conosce due specie principali di adattamento e di sopravvivenza: la prima consiste nell’aumento della fertilità, cui si accompagnano minori capacità difensive e minore durata della vita, la seconda nella diminuzione della fertilità cui si accompagnano molteplici mezzi di autoconservazione. “Questa antinomia biologica a me sembra non solo l’analogo ma anche la base generale delle nostre due specie psicologiche di adattamento”. L’estroverso fa continuo dono di sé consegnandosi al mondo dall’altro la tendenza dell’introverso a rinchiudersi, a difendersi, a trattenere dentro di se le energie che sono in diretto rapporto con l’oggetto. Dopo aver precisato i due orientamenti psicologici fondamentali, connettendoli alla dimensioni biologiche universali ed alla dimensione inconscia che attraversa indistintamente in maniera collettiva le popolazioni, Jung passa a descrivere quattro funzioni della coscienza che definisce come “forme di attività psichica che in circostanze diverse rimangono fondamentalmente uguali a se stesse” (op. cit). Esse sono pensiero, sentimento, intuizione e sensazione, le prime due sono razionali le seconde irrazionali.
Il pensiero è la funzione che dà il nome alle cose e stabilisce nessi tra contenuti rappresentativi.
Il sentimento permette all’Io di formulare giudizi di valore di accettazione o rifiuto
L’intuizione è la funzione che trasmette la percezione per via inconscia, attraverso lampi che indicano le possibilità contenute in una situazione.
La sensazione ci permette il contatto con la realtà conoscibile attraverso i sensi.
In ogni individuo c’è una funzione superiore o trainante che guida l’approccio alla realtà, l’altra funzione della coppia è in posizione subordinata o funzione inferiore, così ad esempio ad una funzione di pensiero in posizione trainante fa da contraltare una posizione di sentimento in posizione subordinata e poco differenziata. Accanto ad una funzione dominante una funzione ausiliaria la affianca ed è in genere derivata dalla coppia di funzioni opposta a quella a cui appartiene. La terza funzione (ausiliaria), parzialmente inconscia, può aiutare ad entrare nel campo inconscio della funzione inferiore. Di solito si assiste ad una opposizione complementare per quanto concerne l’orientamento generale della libido, per cui ad una estroversione nel campo della coscienza corrisponde un’introversione inconscia. Accade in genere che l’adattamento si conformi sulla scia della funzione superiore che corre però il rischio di ipertrofizzarsi dando luogo ad una personalità unilaterale. Compito della psicoterapia è quello, tra l’altro, di permettere al paziente di immergersi sempre più nella funzione inferiore fino a poterla raggiungere ed integrarla, raggiungendo l’individuazione contrapposta alle dimensioni di inconscio collettivo alla base dei tipi psicologi generali, introverso ed estroverso. I tipi estroversi puri rischiano di essere assorbiti completamente dall’oggetto, trascurando così le proprie necessità soggettive. Viceversa i tipi introversi puri comprimono nella coscienza il fattore soggettivo rischiando di cadere in una sorta di fanatismo generalizzante che esclude aprioristicamente qualsiasi altra opinione.
Se consideriamo i tipi di atteggiamento, estroverso introverso, e i tipi funzionali, (pensiero logico e sentimento: Razionali; intuitivo e sensoriale; Irrazionali) si hanno diverse combinazioni possibili che Jung descrive non come casistica e possibili cornici classificatorie ma tentando di delineare come i due tipi generali (estroverso ed introverso) fondati su dimensioni inconsce collettive indifferenziate si differenziano nella funzione superiore dominante ed inferiore accanto ad una funzione ausiliaria parzialmente inconscia che può favorire l’evoluzione e la integrazione della funzione inferiore. La prevalenza di una o dell’altra nella psiche conscia, venendosi ad aggiungere alla prevalenza dell’uno o dell’altro dei tipi di atteggiamento, determina le modalità dell’orientamento individuale nella vita. Ciascuna di queste funzioni ci permette di adattarci al mondo della vita. Il pensiero utilizza dei processi logici, il sentimento dei giudizi di valore, la sensazione percepisce i fatti e l’intuizione le possibilità dietro i fatti
“Mio intento è stato di non affaticare il lettore con una casistica: mi premeva invece di saldare, tanto storicamente quanto terminologicamente, i miei pensieri, nati per astrazione dall’esperienza, con le conoscenze già esistenti.” .Ciascuna funzione tende ad appoggiarsi ad una delle funzioni che le stanno vicino (ausiliare) ma non alla funzione che si pone al polo opposto. Le funzioni opposte hanno un elemento importante in comune. La coppia pensiero / sentimento è come già detto di carattere Razionale intendendo con questo che sono delle funzioni giudicanti che si basano su dei principi sia consci sia inconsci, mentre la coppia intuizione / sensazione è di carattere Irrazionale intendendo che sono delle funzioni percettive che non si basano su giudizi o principi. Il pensiero utilizza principi logici, il sentimento principi di valore, la sensazione percepisce la realtà l’intuito ciò che si cela dietro la realtà senza giudizi di valore. Ciascuno possiede ed utilizza le diverse quattro funzioni ma c’è sempre una che si adopera di più, meglio, che generalmente prevale sull’altra. Come detto le funzioni di ogni coppia si escludono o si relegano in angoli poco accessibili all’altro, rispecchiando così una tensione dinamica fra gli opposti. La tensione verso l’integrazione degli opposti permette l’individuazione come simbolo unificante del processo.
Non starò qui a riportare le diverse tipologie classificatorie rimandando per questo alla lettura diretta del testo junghiano ma vorrei soffermarmi a conclusione di questo breve scritto alla dimensione personale sopra accennata. La lettura di questi giorni ha provocato all’inizio una sensazione come detto di dejà vu e soprattutto di una certa rigidità nella descrizione dei tipi. Tipi che in realtà non sono altro che dimensioni opposte o complessi di risposte dinamiche inconsce che descrivono appunto degli atteggiamenti generali ma sottilmente definite ed analizzate, seppure nella ristretta forma della esigenza divulgativa del testo, che ha peraltro come illustrato altri scopi. Tipi che si presentano ai suoi occhi di clinico colto e raffinato, prendono man mano forma nelle descrizione e nei rapporti dinamici fra forze complesse inconsce, dando la sensazione di una possibile integrazione tra l’oggetto osservato (l’idea) e la rispondenza di alcune dimensioni interne che si accordano con l’intuizione geniale di Jung.

 

Non vi è nulla di più difficile da tollerare che se stessi. • Carl Gustav Jung
Nulla è più facile del continuare a percorrere vie infantili o di farvi ritorno. • Carl Gustav Jun
Questa intera creazione è essenzialmente soggettiva, e il sogno è il teatro dove il sognatore è allo stesso tempo sia la scena, l'attore, il suggeritore, il direttore di scena, il manager, l'autore, il pubblico e il critico. • Carl Gustav Jung
Se c'è un qualche cosa che vogliamo cambiare nel bambino, prima dovremmo esaminarlo bene e vedere se non è un qualche cosa che faremmo meglio a cambiare in noi stessi. • Carl Gustav Jung
Tutto ciò che degli altri ci irrita può portarci alla comprensione di noi stessi. • Carl Gustav Jung

Decalogo dello psicoterapeuta

Decalogo dello psicoterapeuta
Nell’affrontare questo tema si possono presentare una serie di riflessioni che hanno come sfondo sia l’orientamento teorico metodologico di intervento stesso, sia questioni di etica e deontologia professionale data l’ampia possibilità e le diverse tecniche e modalità di intervento psicologico / psicoterapeutico esistenti nel panorama attuale, . Già l’albo degli psicologi e poi anche quello degli psicoterapeuti, hanno tentato di fornire delle risposte in tal senso, ma, soffermandosi più sull’etica e la deontologia delle competenze dell’intervento in un ottica di trasparenza, verificabilità e concordanza degli obiettivi terapeutici. Si veda per questo “IL DECALOGO DELLO PSICOLOGO” consigliato dall’Ordine Nazionale degli psicologi: http://www.psicologi-italiani.it/informazioni/psicologi/area-pubblica/il-decalogo-dello-psicologo.html in cui in vari punti si ribadisce questa attenzione al cliente e i diritti inalienabili di quest’ultimo più che di una attenzione di protezione/cura dell’intervento stesso che qui sotto riporto.
Lo psicologo non prescrive farmaci e fa psicoterapia solo se è specializzato
Telefonate all’Ordine Regionale o Provinciale degli Psicologi se avete dubbi sulla specializzazione dello psicologo
Chiedetegli quale tipo di psicoterapia intende applicare con voi
E’ vostro diritto conoscere la durata approssimativa della terapia, costo delle sedute, regole del rapporto terapeutico
E’ vostro diritto interrompere la terapia se non dà risultati
Lo psicologo è obbligato al più assoluto segreto professionale
Con lo psicoterapeuta non si fa amicizia, non si fa psicoterapia con gli amici
Lo psicologo non propone al suo paziente affari economici
Lo psicologo non accetta compensi al di fuori di quelli pattuiti
Chi richiede al servizio pubblico lo psicologo può rifiutare colloqui preliminari con psichiatri o assistenti sociali.

Anche gli stessi psicoterapeuti hanno ripreso quanto sopra riportato ampliandolo al tema della psicoterapia mantenendo l’attenzione ai diritti del cliente come priorità dell’intervento medesimo: http://www.patriziabelleri.it/index.php/il-decalogo-dello-psicoterapeuta

 

Il terapeuta deve essere iscritto all’Albo degli Psicologi ed essere abilitato all’esercizio della psicoterapia, cioè deve essere inserito nello speciale Elenco degli Psicoterapeuti.
Qualora lo psicoterapeuta fornisca consulenze on line, deve attenersi alle Linee guida fornite dall’Ordine degli Psicologi per le prestazioni via Internet a distanza.
Il terapeuta deve illustrare le teorie cui fa riferimento e le tecniche che utilizza.
Deve comunicare con chiarezza le modalità della relazione: durata delle sedute, numero di incontri settimanali previsti, durata indicativa dell’intera terapia, orari in cui può eventualmente essere reperito al telefono.
Se si tratta di un libero professionista, deve indicare il suo onorario. L’Ordine professionale stabilisce un tariffario di massima entro il quale il terapeuta può stabilire il proprio. Egli può tener conto della sua preparazione ed esperienza, ma anche delle condizioni economiche del paziente. Il terapeuta ha l’obbligo di rilasciare la ricevuta fiscale per la propria prestazione. Il paziente può ottenere così il rimborso dalla propria Assicurazione, se ne ha una, e comunque la detrazione fiscale nella misura del 19%. E’ opportuno anche accordarsi fin dall’inizio su come regolarsi in caso di appuntamenti mancati.
Il terapeuta deve stabilire con chiarezza gli obiettivi della terapia. Formulare obiettivi significa poter rispondere alla domanda: “Da che cosa mi accorgerò che la terapia sta funzionando?” Non sono utili risposte generiche, del tipo “starò meglio”, ma risposte concrete ed oggettivabili, ad esempio “non avrò più paura di guidare l’auto” (se la fobia dell’auto è il sintomo per il quale si richiede l’intervento terapeutico). Un buon modo di procedere potrebbe consistere nello stabilire valutazioni intermedie degli obiettivi raggiunti.
Il terapeuta deve valutare con il paziente i progressi della terapia e quest’ultimo ha il diritto di interromperla se non riscontra risultati.
Il terapeuta è obbligato al segreto professionale.
Con il terapeuta non si instaurano rapporti di amicizia. Non si intraprende una terapia con terapeuti amici.
Il terapeuta non propone né accetta affari economici, né accetta compensi diversi da quelli pattuiti.
Chi richiede al servizio pubblico lo psicologo, può rifiutare il colloquio con lo psichiatra o l’assistente sociale.
Non si può prescindere dal fatto che la psicoterapia è anzitutto un rapporto umano, pertanto bisognerebbe sentirsi a proprio agio, avere la sensazione che il terapeuta comunichi autorevolezza, ma anche interesse autentico per il paziente, e che dia la sensazione che ci si possa fidare di lui o di lei.
Come si vede entrambi pongono la stessa attenzione ai diritti del cliente e dei doveri professionali dello PT, fornendo così anche a quest’ultimo la possibilità di definirsi entro un quadro legislativo di intervento chiaro che può permettere ad entrambi la esplicitazione di un contratto terapeutico in cui sono precisati i limiti e le modalità dell’azione terapeutica di cambiamento. Esse sono così a tutela di entrambi. Sappiamo come spesso questi “limiti” che definiscono il setting sono messi in discussione ed attaccati sia dal cliente paziente, sia e spesso inconsapevolmente dal T. quando questo non deborda in pratiche che non solo “azzoppano o uccidono” la possibilità di cambiamento ma squalificano l’intera categoria e rendono impossibile ulteriori interventi. Mi riferisco in particolar modo al venire meno di quella necessità terapeutica della “astinenza dal contatto fisico”. Senza arrivare a questa dimensione tanto vituperata e discussa e su cui esiste ovviamente concordanza tra PT, mi pare che in questo “compito” di definire il decalogo dello PT sia fondante una valutazione degli elementi personali che possono contraddistinguere l’intervento dello PT ad orientamento psicodinamico. Vale a dire definirsi e definire alcuni elementi essenziali precipui e dinamicamente orientati del proprio stile di intervento, entro una cornice teorica di riferimento psicodinamicamente orientata.

 

Tenterò di riportare un mio personale decalogo:

 

1) Sapere ascoltare: riconoscersi le proprie dinamiche narcistiche autoerotiche e saperle utilizzare in una dimensione allo erotica di ascolto empatico con sana curiosità cercando di uscire dalla posizione di autoinganno. ” lo Pt deve sapere nella raccolta di informazioni che caratterizza la saggezza clinica… In quanto solo chi è in grado di saper ascoltare in modo partecipe è anche in grado di ricevere le informazioni che gli sono necessarie per formulare una corretta diagnosi e un corretto programma di trattamento… deve essere consapevole di non sapere di che tipo di informazioni ha bisogno ma di saperlo solo dopo che le informazioni gli sono arrivate… sapendo distinguere tra informazioni essenziali e quelle superflue. (Zapparoli pag 68 “La follia e l’intermediario” Ed. Dialogos 2002)
2) Saper costruire una alleanza terapeutica: “lavorare fin dall’inizio sulle resistenze al cambiamento e sviluppare nel paziente la fiducia che la psicoterapia ha la possibilità di aiutarlo a raggiungere finalità importanti che riconosce come sue attraverso la comprensione dei fattori che la ostacolano è che la favoriscano..” (M.C. Gislon pag 161 ” Manuale di psicoterapia breve integrata” ed Dialogos 2005)
3) Attuare una diagnosi finalizzata alla comprensione di cosa ha paura e come si difende quel particolare individuo cioè del suo “bisogno specifico” (Gislon op. cit)
4) Divenire nell’attualità l’intermediaio tra passato presente e futuro aiutando il paziente, attraverso lo stare, l’esserci, strumenti quale la chiarificazione, la ricapitolazione e l’interpretazione che favorisce l’isight e l’Esperienza Emotiva Correttiva E.E.C., a recuperare il ruolo del conflitto come possibile agente di cambiamento attraverso il dialogo o il silenzio, a riconoscere le sue modalità di “auto inganno” e le sue risorse, in base alle possibilità che egli ha di divenire consapevole della differenza tra “ora ed allora” nella relazione con gli altri e con se stesso. (Gislon op. cit.)
5) Saper “togliersi e mettersi gli occhiali” (G.C. Zapparoli et altri ” La diagnosi” Ed Dialogos 2004) cioè la capacità e l’abilità dello PT Di entrare ed uscire dalla relazione intendendo con questa la possibilità di stare dentro la dimensione della “rottura collusiva” (Carli “analisi della domanda… ) vissuta dal paziente come momento di crisi ma anche come momento di possibile evoluzione stando e vivendo la collusione con gli “occhiali” dell’esperienza. Una modalità tecnica di un continuo “spostarsi” del terapeuta rispetto a diverse modalità relazionati, essenziali sono: partecipare alla relazione, osservare, riflettere interpretare ciò che si è modificato nella relazione.
6) Saper riconoscere, rispettare e condividere i tempi, i sistemi difensivi ed i bisogni specifici del paziente, evitando una posizione assoluta ma realizzando con il pz. una posizione condivisa di riconoscimento del problema analizzato.
7) Rimuovere gli ostacoli che non hanno favorito la resilienza. Facilitare, analizzare ed affrontare in maniera condivisa Il riconoscimento di risorse e talenti, Vengono evidenziate le “capacità di comprensione” che il pz già mette in atto pur non riconoscendone l’importanza e affrontati i conflitti che ne impediscono la consepapevolezza e lo sviluppo di ulteriori possibilità.
8) Riconoscere e ricercare la “giusta distanza” dal paziente nello strutturarsi della relazione di trasfert per facilitare una alleanza terapeutica di trasfert positivo evitando posizioni collusive di invischiamento e di confusione che spesso si traducono in relazioni transferali negative di impossibilità di separazione e pensiero.
9) Favorire e garantire una cornice sicura di “setting” (M. Grasso “Psicologia clinica e psicoterapia” Ed Kappa 2004 pag 123 tratto da R. Langs “La tecnica della psicoterapia psicoanalitica” Ed Boringhieri 1979) in particolar modo i seguenti punti: una situazione in cui l’attenzione si incentri sulla “follia” del paziente e non su quella del T., presa di coscienze “autentiche” in luogo di sollievo ottenuto mediante l’azione, un’immagine del T. come individuo dotato di salute mentale, una situazione che favorisce frustrazioni adeguate e soddisfazioni salutari.
10) Riconoscere ed accettare i propri limiti di conoscenze e di intervento come possibile crisi evolutiva che non si arresti ad una resistenza passiva dei limiti del proprio operare ma ricercando anche al di fuori di se le dimensioni di crescita psichica condividendo tali deficit con la capitalizzazione del giusto aiuto anche esterno come l’uso di un supervisore o di un gruppo di supervisione.