Clinica Psicodinamica Focale

Stare dentro una  matrice di psicoterapia orientata psicodinamicante, implica lo interrogarsi sulle dimensioni psicologiche profonde, non consapevoli, implicite, ed il loro significato / funzione dinamica e relazionale. Dobbiamo a Freud una delle prime definizioni: “Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze orientate verso un fine, che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici.” Questo gioco di forze che operano una contro l’altra avvengono senza la consapevolezza dell’individuo, in questa concezione di dinamiche inconsapevoli, che sono alla base della “scoperta” dell’inconscio e nella definizione di “area del conflitto”, risiede una delle originalità del pensiero freudiano. Attualmente le neuroscienze confermano l’intuizione freudiana riguardante l’inconscio ipotizzando un rapporto esistente tra i sistemi di memoria e l’inconscio freudiano. M. Mancia: “In sostanza l’inconscio è un depositarsi nella memoria di rappresentazioni affettive legate alle esperienze, fantasie e difese che l’individuo ha fin dall’inizio della sua vita. Pertanto la funzione della memoria e quella dell’inconscio non possono essere separate una dall’altra. Esse si organizzano parallelamente nel corso dello sviluppo. Ciò è in linea con quanto Freud scriveva nel 1912 che “le rappresentazioni latenti, se abbiamo motivo di supporre che continuano ad esistere nella vita psichica – come era nel caso della memoria- dovranno essere designate come inconscio”. “La scoperta della memoria implicita, accanto a quella esplicita o dichiarativa, pone il problema di un doppio sistema della memoria con circuiti e funzioni cerebrali differenti. La duplice memoria, esplicita ed implicita, suggerisce ora l’ipotesi di un doppio sistema inconscio che opera nell’individuo a partire dalla nascita; in particolare le esperienze immediatamente prenatali collegate ai ritmi e alla voce materna (in particolare la sua intonazione) memorizzata dal feto e le esperienze intersoggettive relazionali precoci dei primi due anni di vita non possono che essere depositate nella memoria implicita, dal momento che l’amigdala, che gestisce le emozioni e partecipa alla memoria implicita, matura molto precocemente, mentre l’ippocampo, fondamentale per l’organizzazione della memoria esplicita, non è maturo prima dei due anni di vita. Pertanto le esperienze emozionali e affettive, le fantasie e le difese, che il bambino vive entro i due anni non possono che essere depositate nella memoria implicita. Esse verranno a costituire i mattoni che strutturano un inconscio precoce che non può essere rimosso dal momento che le strutture della memoria esplicita, indispensabili per la rimozione, non sono appunto mature prima dei due anni di vita”.
Inconscio, e area del conflitto, sono dei piloni centrali della letteratura psicoanalitica, che pone diverse istanze, strutture e difese tra loro in conflitto, come fondamenta di una soluzione di compromesso, che si esprime nel sintomo / significato del paziente, spesso alla base di una domanda di cambiamento proprio per la sofferenza che esso arreca alla persona. Nel designare i termini in conflitto Freud è passato attraverso tre ipotesi: la prima formulazione del conflitto riguarda il dualismo tra principio di piacere e principio di realtà, la seconda oppone le pulsioni sessuali e pulsioni di autoconservazione o dell’Io, la terza formulazione riconduce ogni conflitto ad un dualismo tra Eros e Thanatos, pulsioni di vita o di morte. La risoluzione del conflitto nella terminologia e prassi analitica ha subito diverse evoluzioni ma rimane centrale il riconoscimento di istanze, meccanismi e pulsioni che nel profondo dell’individuo agiscono come fattori che bloccano l’evoluzione e portano alla ripetizione ed all’uso di meccanismi difensivi coattivi, di fatto già utilizzati nel passato, ma non più adattivi alle richieste di evoluzione del ciclo vitale dell’individuo. Nella pratica analitica e nelle sue evoluzioni il terapeuta ha mantenuto una posizione neutrale, di distanza, anche visiva nella terapia, per lasciare più spazio, più possibilità di una emersione di contenuti inconsci non influenzati dal terapeuta stesso. Se nel corso degli anni questa posizione è evoluta ad una immancabile relazione di reciprocità tra due inconsci in collegamento, quello del paziente e del terapeuta, tra una indubbia influenza dello stile, della tecnica, della teoria che sorregge il terapeuta stesso, rimane nella pratica psicodinamica di molte scuole e teorie, un atteggiamento di neutralità, di specchio, di distanza, che favorisca l’emersione di contenuti inconsci, che permettono all’individuo ed all’analista di meglio comprendere le difese utilizzate, i conflitti tra le diverse strutture ed istanze psichiche che concorrono alla ripetizione e riedizione di meccanismi disadattativi o non evoluti. Sappiamo come in condizione di particolare stress emotivi spesso ricorriamo a meccanismi regressivi e spesso disadattativi, ma che hanno una funzione di mantenere l’integrità nella struttura dell’individuo. Proprio laddove le difese arcaiche, primarie, regressive sono più utilizzate tanto meno sono utilizzati nella pratica strumenti interpretativi che potrebbero danneggiare o spaventare il paziente, tanto più ci si trova con un paziente “evoluto” o “nevrotico” ci si avvale di essi. Il termine supportivo o di “protesi rimanda a pratiche assistenziali, di reverie, di cura che prevedono una vicinanza, una vicarietà, l’accettazione di dipendenze, tecniche di sostegno, che sottendono anche il contatto o una maggiore vicinanza col paziente, in cui spesso ci si può sostituire a lui, fare per, con, o al paziente. Questo soprattutto laddove il paziente è più primario, meno evoluto, bisognoso di protezione esterna, di sicurezza che il paziente spesso nega violentemente o si esprime attraverso la negazione dello stato di bisogno, e quindi più dipendente. Tutto ciò ha spesso comportato una distinzione netta tra le due pratiche di intervento quasi ad una dicotomia e di impossibilità di integrazione tra le due. Si sostiene che un intervento supportivo, o con pratiche di tipo cognitivo comportamentale, limitino l’espressione del transfert e veicolino più gli oggetti interni del terapeuta o della teoria di riferimento. Non facilitano e non lasciano spazio alle proiezioni inconsce del paziente, o che una volta sostenuta tale posizione di sostegno e supporto non si possa recuperare una posizione di distanza, o che questo influenza la direzione della terapia, come se il terapeuta sappia già in quale direzione si debba andare, con un idea quindi preconfezionata di direzione da prendere. L’analisi classica o psicoanalisi lascia invece che tutto quanto quello che succede nella stanza di analisi, sia dovuto alla libera espressione di emozioni, racconti, riferimenti, silenzi, che, così come nel gioco del bambino o nei sogni, abbiano la possibilità di associarsi in nuove costruzioni e associazioni, che permettano l’utilizzo di strumenti analitici classici come la chiarificazione, la confrontazione, e l’interpretazione come ponti di collegamento tra istanze, pulsioni, relazioni oggettuali oggetti interni / oggetti esterni. La dimensione dell’intervento si limita solo nell’area espressiva. Questo ha anche una origine dalla prima psicoanalisi, in cui l’elemento transferale o le proiezioni sul terapeuta, siano possibili solo nell’aera nevrotica della struttura di personalità, in base alla direzione della libido che nella psicosi è “introversa” o “sottratta” cioè non si trasferisce sugli oggetti. Nella riedizioni degli elementi transferali inconsci, “nevrosi di transfert” che Freud definisce come una nevrosi artificiale che nasce nella relazione transferale in cui si evidenziano le nevrosi infantili, nella relazione analitica assumono un significato terapeutico: “Se il paziente è tanto compiacente da rispettare le condizioni indispensabili per la continuazione stessa del trattamento, ci riesce in genere di dare a tutti i sintomi della malattia un nuovo significato in base alla traslazione, facendo in modo che la normale nevrosi sia sostituita da una “nevrosi di traslazione” dalla quale il paziente può essere guarito mediante il lavoro terapeutico: La traslazione crea così una provincia intermedia fra la malattia e la vita, attraverso la quale è possibile il passaggio dalla prima alla seconda. Il nuovo stato ha assunto su di sé tutti i caratteri della malattia, ma costituisce una malattia artificiale completamente accessibile ai nostri attacchi” . L’evoluzione delle tecniche psicodinamiche ha portato Alexander e French nel 1946 ha parlare di Esperienza Emotiva Correttiva (EEC) e differenza tra ora ed allora, il cambiamento deriva dall’opportunità che il paziente ha di far fronte ripetute volte, in circostanze più favorevoli, a quelle situazioni emotive che erano precedentemente intollerabili e di gestirle e viverle in modo diverso dalle precedenti. Il transfert (ed il diverso controtransfert vissuto nella relazione terapeutica) e l’interpretazione di transfert, l’esperienza emotiva correttiva e l’interpretazione delle differenze tra ora ed allora, divengono in questo utilizzo momenti della stessa strategia, che a seconda del tipo di trattamento psicodinamico e delle diverse fasi hanno diversa prevalenza. Il concetto di esperienza emotiva correttiva è problematico perché oggetto di fraintendimento. E’ stato frainteso come modalità per gratificare i bisogni narcisistici del paziente di essere accudito, nutrito, amato, una forma di gratificazione sostitutiva, cioè al posto di favorire la risoluzione, oppure come una sorta di riparazione per una mancanza od un deficit. Il fraintendimento è quindi relativo ad un accudimento concreto rispetto ad un “contenimento simbolico” ed ad un’esperienza di sicurezza all’interno dello spazio analitico, che opera come un “ambiente facilitante” , nella quale esperienze passate rivissute nel rapporto terapeutico sono rielaborate secondo modalità più mature. “..sono importanti i concetti di madre sufficientemente buona e di holding di Winnicot, di oggetto-Sé di Kohut, di oggetto trasformazionale di Bollas, che si riferiscono a condizioni che l’esperienza emotiva correttiva presuppone perché si instauri una relazione terapeutica utilizzabile nel processo di cambiamento”. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione sintomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi sia la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza, i bisogni del paziente nevrotico si orienteranno più sull’area del conflitto e della relazione con gli oggetti di bisogno, ma alla base dell’intervento focale assume significato il riconoscimento dei bisogni adattativi ed evolutivi del paziente nel ciclo vitale, ed alle crisi come momento potenzialmente evolutivo e di crescita. Altra componente legata all’intervento focale riguarda il tempo assegnato al trattamento che è “razionato” in cui si tiene presente come raggiungere il massimo beneficio con il minimo investimento in termini di tempo ed economico. Per questo si giunge a parlare di psicoterapia psicodinamica breve, che hanno come basi: il modello teorico psicoanalitico, la interpretativo espressiva finalizzata a favorire l’insight rispetto ai conflitti inconsci e quella di sostegno finalizzata a favorire lo sviluppo delle funzioni dell’Io, anche se per Lacan “L’Io è strutturato esattamente come un sintomo. Non è altro che un sintomo privilegiato all’interno del soggetto. E’ il sintomo umano per eccellenza, la malattia mentale dell’uomo. Il modello focale integrato implica la integrazione di diversi modelli teorici di riferimento spesso vissuti e sentiti in aperta antitesi se non in conflitto nei presupposti teorici, metodologici ed a volte epistemologici. Ma come ci insegnano altre discipline esiste un bisogno di integrazione e necessità di connettere non solo diversi assunti ma a volte discipline distanti come possibilità di crescita ed evoluzione. Un modello integrativo derivato, dal modello evolutivo (Gould, Colarusso, Cummings), dalla psicopatologia evolutiva, costituisce il contesto generale all’interno del quale vengono utilizzati i modelli psicoanalitico e cognitivo comportamentale. Concetto fondamentale è che lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza senza la mediazione terapeutica, per cui l’intervento va impostato con l’obiettivo di rimuovere gli ostacoli che ne impediscono il corso naturale. Attuare interventi volti a modificare fattori che ostacolano il processo evolutivo, utilizzando gli strumenti della psicoanalisi per individuare se esistono dinamiche conflittuali inconsce che impediscono nell’attualità la possibilità di affrontare esperienze e bisogni diversi da quelli del passato, la presenza di potenzialità evolutive e di resistenze al cambiamento, affrontabili in tempi relativamente brevi. La prospettiva evolutiva descrive il conflitto come agente di cambiamento attraverso il dialogo, determinato da nuove esigenze evolutive che richiedono nuove risposte, promuove un processo che è dialettico. Il conflitto agisce da intermediario ed è considerato caratteristico del processo di sviluppo naturale, è quindi un conflitto evolutivo. Quando questo conflitto evolutivo non riesce a trovare una risposta per la presenza di un conflitto intrapsichico o interpersonale con componenti inconsce, le indicazioni sono per un trattamento psicoanalitico in cui le tecniche principali sono coma abbiamo visto l’interpretazione, e l’esperienza emotiva correttiva. La prima, è un ponte che fornisce informazioni e lega due elementi prima distanti e non connessi, dando la possibilità di un perché esista una difficoltà a completare un compito evolutivo, portando alla consapevolezza dimensioni prima separate, mettere in relazione aspetti del qui ed ora con elementi di là ed allora, che esercitano ancora un influenza e che ostacolano possibilità evolutive. L’individuo può instaurare un dialogo, tra sistemi di idee, emozioni e comportamenti che derivano dal passato e quelli esistenti che derivano dall’attualità, che permette una conciliazione in una diversa organizzazione dei significati dell’esperienza. La terapia cognitiva ha nella sua finalità e nelle sua modalità tecniche di intervento quello di sviluppare una capacità meta cognitiva, di osservazione e riflessione sui propri processi di pensiero, di schemi, che ne comprende una verifica ed una modificazione. Le tecniche sono finalizzate a identificare e modificare gli aspetti cognitivi che compromettono il funzionamento psicologico. La finalità è quella di rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni e pensieri automatici disfunzionali basati sull’esperienza passata continuino ad essere attivi. Anche in questo caso si instaura un rapporto ed un dialogo tra prospettive derivate dal passato e dall’attualità, che permette lo sviluppo di modalità più adeguate. L’integrazione dei due modelli è indicata secondo questo modello focale quando il paziente necessita, per risolvere un conflitto evolutivo, di due tipi di intervento, uno rivolto ad cambiamento cognitivo ed uno rivolto alla risoluzione di un conflitto intrapsichico inconscio. Possono avvenire contemporaneamente od in successione. I processi di cambiamento caratteristici del processo di sviluppo normale che costituiscono le finalità terapeutiche essenziali comuni a questi modelli possono essere raggruppate in tre aree: il cambiamento delle modalità di auto inganno definita da Elster come l’insieme delle modalità di esclusione delle informazioni, il passaggio dalla passività all’attività, la resilienza che indica la capacità di esito adattativo nonostante circostanze difficili e negative quindi un esito positivo di fronte a condizioni avverse, ed è il risultato dell’interazione tra fattori di rischio e protettivi. Porta l’attenzione sulle modalità che il paziente è in grado di utilizzare per uscire dall’autoinganno, per avviare un dialogo interno tra prospettive differenti, su quali fattori individuali e ambientali possono favorire il passaggio dalla passività all’attività, e l’accettazione del limite, per aumentare il senso di padronanza sul proprio mondo interno e sulla realtà esterna.
Spesso ci siamo dovuti confrontare e domandare sul significato del termine psicoterapia come “ il problema della terapia” nella definizione di un intervento di tipo psicologico contrapposto ad un modello di intervento medico. Intervento basato essenzialmente sulla individuazione della patologia tramite modelli eziopatogenetici per la formulazione di una diagnosi al fine di eliminare le cause della condizione patologica. La diagnosi da significato e conferisce lo statuto di malattia al problema posto, ne definisce anche la relazione tra medico e paziente. La psicoterapia ed il primo Freud nasce in un contesto medico, ed inizialmente tenta di rimanere coerente con il modello diagnostico eziopatogenetico in una dimensione lineare di causa effetto, scontando però molte delusioni e fallimenti, rimanendo ancorata ad una dimensione prevalentemente fenomenologica, descrittiva e di categorizzazioni, spesso scarsamente efficace nell’arrivare al quel cambiamento tanto desiderato e temuto. La psicoanalisi pur tentando di rimanere ancorata ad un modello eziopatogenetico, in linea con la credibilità della medicina, ha posto al centro dell’attenzione clinica la scoperta dell’inconscio quale “luogo” dei contenuti rimossi, sottolineata come “vera realtà psichica” dell’individuo, ponendo però al contempo stesso problemi di confusività ed autoreferenzialità per la spiegazione e la comprensione della genesi dei fenomeni psichici. “E’ per altro con la psicoanalisi che si inaugura una doppia anima della psicoterapia. Da un lato la psicoterapia quale terapia della malattia mentale, sia pure ridefinita attraverso lo stesso modello che ne fonda la cura; quindi una prassi iscritta “analiticamente” entro il modello medico. Dall’altro una teoria della mente che consente nuove vie di esplorazione, di ricerca entro l’area del comportamento dell’uomo, del suo rapporto con il contesto ambientale e sociale.” Questo doppio binario delineato continuerà e continua tuttora ad avere teorizzazioni e sviluppo di modelli anche mutuate dalla psicologia generale ma sviluppate ed ancorate spesso alla dimensione relazionale medico/paziente. La psicologia clinica, tenta di integrare e definire sia la dimensione psichica, sia la funzione dello psicologo, entro un contesto (spesso pubblico ma non solo) che orienta il suo agire sia sulla valutazione, sia sul cambiamento, sia sulla ricerca, privilegiando un approccio alla realtà basato sul rapporto interpersonale, sull’osservazione, sull’esperienza diretta. Professionalità clinica che come lo stesso Grasso ci ricorda “… professionalità, è bene sottolinearlo con forza che ha trovato il suo luogo di applicazione nei servizi … Lo psicologo clinico, in queste organizzazioni, non può identificare la sua funzione con la psicoterapia; e tantomeno è in grado di “applicare” quei modelli psicoterapeutici (paradigmatica al proposito la psicoanalisi) che gli vengono proposti a fondamento della pratica clinica.” Per questo la psicologia clinica si confronta con alcuni temi centrali per la formazione dello psicologo clinico tra cui: la sperimentazione dell’area dello sviluppo della domanda di intervento, l’individuazione di teorie della tecnica fondate sull’analisi della domanda di intervento e quindi non orientate all’applicazione di tecniche precostituite, l’integrazione del modello fondato sull’analisi della domanda con i modelli psicoterapeutici, l’applicabilità dei modelli entro le organizzazioni di appartenenza, la trasformazione dei modelli sperimentali in programmi di formazione. “Se si individua .. il fondamento della professionalità dello psicologo clinico operante nei servizi, nella competenza a gestire ed orientare le esigenze proposte dall’utente fin dal suo primo contatto con la struttura, attraverso la domanda che viene formulata alla struttura medesima, è possibile concepire la psicologia clinica come una prassi orientata all’attribuzione di senso e perciò stesso al cambiamento quindi alla psicoterapia. … si può pensare ad attuare un passaggio da un atteggiamento prevalentemente orientato alla “tecnica” posseduta dallo psicologo clinico ad un atteggiamento prevalentemente orientato ai “problemi” presentati dall’utente.”. La dimensione dell’ascolto che ne deriva diviene punto centrale di focalizzazione del problema presentato, in una cocostruzione di una realtà problematica condivisa all’interno di una contesto, o setting terapeutico, che diviene pertanto la cornice entro la quale si definiscono le dimensioni del problema. Di questa istituzione della coppia analitica che è il setting, l’analista rappresenta il custode ed il garante e se anche si tratta di un custode di cui si auspica la tolleranza e la disponibilità, ciò non ne pregiudica il carattere in ultima istanza paterno o edipico, vale a dire normativo. Ci troviamo in una situazione analoga a quella dell’allattamento in cui i ritmi possono essere regolati dai bisogni del bambino (e/o della madre) oppure da precise norme pediatriche. Quando prevalgono queste ultime (le regole analitiche), non è difficile vedere che ciò che si struttura sin dall’inizio è una situazione, un campo triangolare in cui la madre è portatrice, assieme al nutrimento e al sostegno affettivo, di una legge normativa che non può essere fatta coincidere con lei; ma se anche dovessero prevalere i bisogni della coppia bambino madre, ciò costituirebbe soltanto una parentesi temporale accettata e consentita in attesa che lo svezzamento (l’interpretazione) restituisca la coppia all’abituale spazio normativo. La definizione di un setting condiviso ed accettato permette quella dimensione dell’ascolto come fondamento di una larga parte dell’agire del terapeuta per la comprensione del paziente e delle relative proposte di relazione che attraverso esso vengono veicolate. L’ascolto: “E’ quindi la più primitiva attività diagnostica, se intendiamo per diagnosi il processo che conduce alla conoscenza di un fenomeno sulla base della distinzione da altri fenomeni”. In generale diagnosticare significa identificare e differenziare le categorie di un disturbo, comprendere e descrivere in modo comprensivo e completo la condizione clinica, stabilire leggi e teorie esplicative. Scopi della diagnosi sono: favorire la comprensione delle componenti eziologiche, della natura e dello sviluppo dei fattori patologici, permettere l’indicazione di trattamento e la previsione del corso della malattia, organizzare le informazioni cliniche in modo chiaro, coerente e sintetico. Diviene punto focale rispetto ad eziologia ed alla prognosi. La diagnosi “ideale” è quindi la diagnosi “obiettiva” ma in relazione alla psicopatologia questo è uno scopo più da raggiungere che un dato acquisito, tanto che esistono molti differenti tipi di diagnosi, che dipendono dai diversi modelli di riferimento teorico utilizzato. Come sopra riportato, esiste una differenza tra diagnosi psichiatrica e diagnosi medica. La diagnosi psichiatrica è influenzata da giudizi di valore su ciò che è salute e malattia, devianza e normalità, influenzati dal sistema di opinioni dell’individuo e dal contesto socio-culturale. La malattia psichiatrica è considerata non un entità in se stessa, una verità universale, ma anche il prodotto di variabili sociali e culturali in cui agiscono le teorie sulla realtà, le opinioni sul posto dell’uomo nell’universo oltre lo sviluppo di nuove conoscenze. Se la conoscenza medica tende a considerare la malattia come una verità universale, riguardo ad elementi eziologici al corso della malattia ed alla prognosi, ignorando il contesto nella quale sorge, anche se la medicina interculturale si sta interrogando su questi temi, nella diagnosi psichiatrica dare un nome non implica un eziopatogenesi verificabile. Il sintomo fisico implica una disfunzione biologica ma non compromette come il sintomo psichico l’integrità del sé. Se il fine della diagnosi non è mettere il paziente in una categoria, ma dare un senso al suo disadattamento, solo se la spiegazione del diagnosta dà un senso all’esperienza del paziente aiutandolo a contrastare la sensazione del paziente di essere vittima di qualcosa di inesplicabile ed incontrollabile. D’altra parte trovare un significato, “attribuire un senso” nell’esistenza umana è un compito di particolare complessità rischiando di divenire la reificazione o la costruzione di un mito in quanto la ricerca della “verità” è un processo che implica soggettività ed interpretazione in misura molto maggiore rispetto ad altri campi del sapere. Contrastare la reificazione della teoria sottolineando il ruolo di un insieme di ipotesi, modificabili all’apporto di nuovi dati. Ciò è importante in un campo nel quale l’assenza di certezze rafforza spesso il bisogno insito nell’essere umano di sicurezze definitive, nel quale la deviazione dalla “normalità” stimola reazioni di ansia ed ostilità. Queste favoriscono una tendenza a riaffermare, aprioristicamente, la validità della “norma” senza interrogarsi prima sul significato del comportamento “diverso”, approfondendo la comprensione della intenzionalità o ineluttabilità in esso presente. L’ipotesi è invece che qualsiasi comportamento umano, tranne quello gravemente compromesso a causa di danni organici gravi, ha un significato. La storia di ognuno è la storia delle proprie esperienze e dei significati che tali esperienze hanno avuto o hanno per la persona che si sono costruite in strutture,variamente definite nelle diverse teorie psicologiche, strutture intrapsichiche di rappresentazioni, di modelli di una rappresentazione di se in interazione con gli altri, schemi di se e interpersonali che una volta stabiliti influenzano cognizioni, affetti, relazioni e l’organizzazione delle esperienze successive in una dimensione di continuità e discontinuità evolutiva. Lo sviluppo umano è definito infatti non solo dalla continuità, ma dall’emergere di nuove forme e funzioni in stadi qualitativamente diversi quindi di una discontinuità derivata da processi di trasformazione e riorganizzazione sui quali agiscono una pluralità di fattori interni ed esterni all’individuo. Attraverso la valutazione psicologico clinica si cerca di raccogliere informazioni sul sistema di personalità di un dato individuo avendo come obiettivo, come visto, una “comprensione” di tale sistema il più accurata possibile al fine di poter formulare un ipotesi di intervento volta al cambiamento. E’ necessario che il processo diagnostico o classificatorio sia inserito all’interno di un agire sistematico e valutabile all’interno di un quadro teorico di riferimento la necessità cioè di definire una chiara teoria della tecnica: “Accentuare unilateralmente il dato dell’operatività … senza preoccuparsi di mantenere un rapporto verificabile con il referente teorico, riduce di fatto la stessa operatività ad un mero accumulo di dati fenomenici, che diventa impossibile interpretare e dotare di senso”. “La storia raccontata dal paziente si dipana attraverso il costante riferimento da un lato alle articolazioni della realtà (oggetto di indagine anamnestica) e dall’altro relativi ai “vissuti” interni (oggetto del tentativo di “ricostruzione” da parte dello psicologo clinico): all’interno del processo valutativo, lo psicologo clinico ha come obiettivo di cogliere le complesse interconnessioni delle prime con i secondi, lasciando liberamente fluire l’attenzione, e in alcuni casi deliberatamente spostandola dagli uni agli altri e viceversa”. L’indagine condotta sul materiale clinico non deve prescindere dalla relazione che il paziente medesimo stabilisce con lo psicologo: è infatti proprio dall’analisi condotta sulla relazione nel suo dispiegarsi all’interno degli incontri e dal rendere manifesto ciò che dentro la relazione ha luogo, che è possibile rendere esperibili, anche se non immediatamente metabolizzabili, i rapporti tra realtà esterna del paziente e conflittualità interna. Si tratta di dover rinarrare la storia raccontata dal paziente astenendosi dal decidere sulla veridicità o meno degli eventi narrati, su positività o negatività dei personaggi che compaiono nel racconto tentando di riproporre eventi ed esperienze secondo una differente versione che attiene a quella che Shaffer designa come “sfera della seconda realtà la cosiddetta realtà psichica” sostenendo con lui che il concetto di rinarrare o riraccontare, sussume quattro termini in parte coincidenti: ridescrivere, reinterpretare, ricontestualizzare e ridurre.
Il Manuale diagnostico psicodinamico (PDM) nel presentarsi alla edizione italiana si definisce : “il prodotto dei conflitti, ma anche dei dialoghi, che hanno caratterizzato il rapporto tra psichiatria e psicoanalisi, e quello tra sistemi diagnostici orientati alla descrizione nosografica e approcci dinamici attenti al funzionamento globale dell’individuo”. Nel definire il concetto di personalità sottolinea come essa sia “ciò che si è e non ciò che si ha”. Di certo comprende più di quanto si possa “vedere” esaminando solo il comportamento di una persona. Indipendentemente dai problemi specifici che li portano in trattamento, molti pazienti, nel corso della terapia, finiscono con il rendersi conto che quello che stanno cercando di cambiare è strettamente connesso a ciò che essi sono. Hanno bisogno che il terapeuta comprenda qualcosa che da un punto di vista psicologico li riguarda in senso globale, e li aiuti a capire perché sono preda di sofferenze e difficoltà. “Ai fini del trattamento, comprendere gli individui e il loro sviluppo può essere più importante che comprendere disturbi specifici o padroneggiare determinate tecniche. … quando un terapeuta a orientamento dinamico conduce un colloquio clinico cerca prima di tutto di farsi un’idea della personalità del paziente, poi di valutare i punti di forza e di debolezza e il suo funzionamento globale, e solo nel momento in cui si trova all’interno di quel contesto cerca di capire i sintomi”. Definisce la personalità come un insieme di “pattern” relativamente stabili di pensare, sentirsi, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Ogni essere umano ha una personalità. IL PDM dichiara che si può parlare di disturbo quando la personalità di un individuo è così rigida o segnata da deficit tali da determinare problemi persistenti. Non evidenzia una chiara linea di demarcazione tra tipo di personalità e disturbo di personalità, il funzionamento umano si dispone lungo un continuum. Nel fare diagnosi di disturbo di personalità un criterio essenziale è che il paziente, o le persone che lo conoscono, riferiscano che il suo funzionamento psicologico abbia causato una grave sofferenza a lui o ad altri, che sia stabile nel tempo e faccia parte della sua esperienza a tal punto che sia impossibile per lui ricordare, e difficile immaginare, di essere stato diverso. I clinici di orientamento psicoanalitico hanno iniziato a trovarsi d’accordo sul fatto che le persone a cui è possibile fare diagnosi di disturbo di personalità possono essere collocate lungo un continuum di gravità che va da una struttura di personalità a livello relativamente sano a una molto disturbata. Questo continuum è convenzionalmente, per quanto arbitrariamente, suddiviso in aree di organizzazione di personalità sana, nevrotica e borderline, quest’ultima si estende dal confine con l’organizzazione nevrotica del carattere a quello con le condizioni psicotiche. E’ essenziale notare che il termine “borderline” usato dai PDM e dai clinici psicoanalitici per denotare un livello di gravità, ha un significato diverso da quello usato dal DSM, in cui un unico tipo di organizzazione borderline è etichettato come Disturbo Borderline di Personalità. Molte ricerche hanno identificato tre tipi di pazienti borderline (PDM op. cit). Un tipo analitico (affettivamente labile, molto dipendente – grosso modo congruente con il disturbo borderline di personalità del DSM-IV); un tipo introiettivo (sovraideativo, caratterizzato da isolamento sociale e ritiro, che riceverebbe probabilmente una diagnosi di disturbo di personalità paranoide, schizoide , ossessivo); infine gli schizofrenici borderline, che hanno una capacità compromessa di percepire i confini fondamentali e sono a rischio di scompensi psicotici. Il PDM raccomanda di valutare la collocazione della personalità di un individuo sulla dimensione della gravità valutando una serie di capacità quali (tra parentesi indicati secondo una terminologia psicoanalitica): vedere se stessi e gli altri in modi articolati, stabili precisi, (identità), mantenere relazioni intime, stabili e soddisfacenti (relazioni oggettuali), fare esperienza dentro di sé, e percepire negli altri, l’intera gamma degli affetti appropriati ad una certa età (tolleranza degli affetti), regolare impulsi e affetti in modo che favoriscano l’adattamento e la soddisfazione, con un ricorso flessibile a difese o strategie di coping (regolazione degli affetti); funzionare secondo una sensibilità morale coerente e matura (integrazione del Super – Io, dell’Io e dell’ideale dell’Io).

 

Bibliografia:

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Ardizzone M. , Grasso M. “Test e misurazione psicologica: alcune considerazioni metodologiche, in AA.VV. Prospettive di teoria e metodo in psicologia 1977 Studium Roma
Baranger W. e Madaleine “La situazione psicoanalitica come campo bipersonale” Raffaello Cortina ed.
Elster J. “Ulisse e le Sirene” 1983 ed. Il Mulino

Freud S. “Introduzione alla psicoanalisi” 1915/17

Gislon M.C. “Manuale di psicoterapia psicoanalitica breve” Dialogos ed. 2005

Grasso M. “Psicologia clinica e psicoterapia, teoria e tecnica dell’intervento psicologico” 2004 ed. Kappa

Lacan J. “Gli scritti tecnici di Freud 1953-1954” Einaudi Torino 1978

Mancia M. “Psicoanalisi e Neuroscienze” ed. Springer 2006

Il modello focale integrato ISERDIP

Riporto questo articolo presentato dalla Prof. Maria Clotilde Gislon direttrice della scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata ISERDIP durante un incontro di formazione.

 

Il soggetto di questo articolo è la descrizione del “Modello di intervento focale integrato” . Due sono le finalità principali: a) sviluppare un modello che serva come trattamento efficace il più breve possibile che sia perciò disponibile per un ampio spettro di persone che presentano disturbi psicologici e per sviluppare un programma per la promozione della salute e la prevenzione. b) ampliare un programma di training per i professionisti del campo della salute mentale.

Il modello focale integrato di intervento.

Il focus è il problema significativo identificato, la soluzione del quale aiuta il paziente a raggiungere la finalità desiderata. Il piano di trattamento include una fase con un focus o in base alla gravità dei problemi del cliente, più fasi successive, ognuna con un focus, per affrontare il quale possono essere indicate strategie tecniche differenti.

Metodologia

Il piano di trattamento. Identificazione del problema significativo, il focus – spiegazione della relazione causa – effetto, delle influenze significative e dei fattori di rinforzo
– Lo scopo: finalità principali ed esito desiderato – finalità secondary, stabilite all’inizio di ogni fase, necessarie per raggiungere lo scopo
– Strategie e tattiche necessarie per raggiungere gli obiettivi – misura del processo – progresso mensile – misura dell’esito – Un processo di valutazione per identificare: se è richiesta una nuova fase – se l’obietivvo, la strategia o la tecnica devono essere cambiate – Termime, se la finalità principale è raggiunta.

Processo di valutazione.
Dimensioni esplorate 1. i bisogni specifici del cliente – 2. il potenziale evolutivo – 3. le resistenze al cambiamento

Bisogni specifici del paziente.
Con il termine bisogno specifico si intende il bisogno che risulta da una relazione conflittuale dell’individuo con se stesso e/o con gli altri. Sappiamo che tutti gli esseri umani hanno gli stessi bisogni di base, dai più semplici ai più complessi, come descritto per esempio da Maslow (1970) e possiamo riconoscere questa universalità sia nei nostri bisogni primari, come il biaogno di soddisfare la fame, sia nei più complessi come quelli che riguardano gli affetti e gli ideali. Ma è anche vero che come conseguenza di fattori esterni ed interni, un individuo può sviluppare bisogni che possiamo riconoscere solo se siamo capaci di ascoltarlo con un atteggiamento di “neutralità”. Perché questo sia possibile, devono esistere certe condizioni: anzitutto che venga adottato un approccio “mentalistico”, per esplorare la correlazione tra la mente ed i sintomi psicopatologici, riconcettualizzati come una espressione simbolica di pensieri, desideri, paure, memoria ed affetti di cui l’individuo può essere non consapevole.
La nostra ipotesi è che i bisogni specifici sono una espressione della conponente conflittuale, della più sana e , in certi casi di grave psicopatologia, di una componente deficitaria, come sarà illustrato in seguito: è perciò il focus dell’intervento, in quanto è il problema principale che ostacola il corso naturale dello sviluppo.

I bisogni specifici sono esplorati in alcune dimensioni. La dimensione intrapsichica include i bisogni specifici individuali che risultano dal rapporto intrapsichico con i bisogni soggettivi, principalmente di dipendenza – separazione, sessuali, cognitive, di autoregolazione. Un esempio è il bisogno perfezionistico, risultato di una relazione conflittuale se-reale e se-ideale. La dimensione relazione include la qualità delle relazioni oggettuali – il rapporto individuo e contesto socio culturale. Un esempio è l’isolamento sociale difensivo contro la paura di essere giudicato dagli altri.

Potenziale evolutivo.
È identificato mediante
a) struttura di personalità e concetto di se: equilibrio tra passività e attività che si manifesta ad esempio nei meccanismi di difesa e coping, dai primitivi a quelli più maturi – capacità di tollerare la frustrazione, perdita, dipendenza, – capacità di auto regolazione: controllo delle pulsioni e delle emozioni – auto contenimento – auto affermazione – accettazione dei limiti
b) processo evolutivo e sue dimensioni. Funzionamento cognitivo – funzionamento sessuale e modalità relazionali – narcisismo e autostima – capacità di auto osservazione e auto riflessione.

Resistenze al cambiamento
Viene identificata mediante alcune misure sul continuum. Equilibrio, bisogni di dipendenza – potenziale emancipativo. – capacità di capitalizzare l’intervento terapeutico – capacità di accettare i limiti realistici – capacità di accettare la dipendenza.

Integrazione dei modelli evolutivo-psicanalitico-cognitivo-comportamentale. Sono reciprocamente fonte di informazioni per comprendere le origini del comportamento adattativo e disturbato, dei motivi del loro permanere e dei processi di cambiamento. Lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza, senza la mediazione terapeutica: il corso evolutivo è quindi il contesto del lavoro clinico, la dimensione evolutiva lo schema di riferimento di base, ruolo della psicoterapia e attuare interventi differenziati, volti a modificare i fattori che ostacolano il processo evolutivo.
Il modello evolutivo, unitamente alla resilienza, hanno un particolare valore per questo modello, che verrà illustrato brevemente.

Livello diagnostico.
Il modello evolutivo: è indispensabile per identificare il dilemma e il conflitto evolutivo e considera il conflitto come essenziale agente di cambiamento attraverso il dialogo interno che ha luogo tra schemi di idee ed emozioni in opposizione e in conflitto, ad esempio perché derivati in parte del passato e in parte dall’attualità.- I modelli psicoanalitico e cognitivo- comportamentale per identificare rispettivamente se esistono dinamiche conflittuali inconsce e/o disfunzioni cognitive che ne impediscono la risoluzione

Livello terapeutico. Il modello psicoanalitico viene utilizzato per elaborare il conflitto intrapsichico e o interpersonale con componenti inconsce – il cognitivo-comportamentale per rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni pensieri disfunzionali basati sull’esperienza passata, continuino ad essere attivi e di come può modificarli in base le nuove esperienze – la loro integrazione quando entrambi sono necessari per risolvere un conflitto evolutivo. Il modello evolutivo sottolinea l’interazione tra fattori bio psico-sociali e fattori di rischio e protettivi nel determinare il corso dello sviluppo. È quindi importante in quanto mette in evidenza la complessità dei fattori che determinano il processo di cambiamento nel corso dello sviluppo normale in, alcuni interni altri esterni all’individuo. Amplia perciò la visione del clinico nel individuare e nel dare valore, durante il trattamento, a tutti fattori che favoriscono un movimento progressivo non solo quelli intrapsichici e relazionali ma anche quelli contestuali, che possono rendere più efficace il corso del trattamento e la sua durata.

La resilienza. I dati che provengono delle ricerche sulla resilienza, la capacità di un esito positivo nonostante condizioni avverse, ha portato l’attenzione sull’interazione tra fattori di rischio e protettivi a livello individuale, familiare e socio culturale. In particolare:
– forniscono informazioni importanti sugli indicatori o fattori di resilienza sia intra psichici sia relazionali sia contestuali, che favoriscono un naturale movimento evolutivo e progressivo
– porta l’attenzione sull’ utente come colui che contribuisce alla propria autocura , cioè come agente attivo che dà un contributo significativo al processo di cambiamento: favorisce quindi in una visione equilibrata dei fattori di vulnerabilità e delle risorse e competenze dell’individuo .
– il lavoro “ideale” diviene quindi un” co-pilotare” in cui entrambi, chi svolge una professione di aiuto con le sue specifiche competenze e l’individuo con le sue capacità di auto-cura, assumono un ruolo attivo nel dirigere il cambiamento. Favorisce quindi un modello collaborativo ed egualitario e non geerqrchico secondo l’antico modello medico.. La metafora è “incoraggiare le risorse già presenti nell’individuo e favorire lo sviluppo delle sue potenzialità” piuttosto che “operare su di lui con delle tecniche”.
I dati che provengono dalle ricerche sulle resilienza, quindi, evidenziano la possibilità di migliorare i percorsi di aiuto attraverso la conoscenza e la valorizzazione delle condizioni che favoriscono la resilienza nelle persone e nell’ambiente. Vengono considerati il rischio e la vulnerabilità ma viene modificata una visione unilaterale sulla patologia , considerando il trauma come anche occasione di apprendimento basato sulla capacità di trasformare l’esperienza negativa in una possibilità evolutiva, rafforzando le competenze e sviluppandone di nuove.
La funzione dell’operatore come intermediario. L’operatore di conseguenza funziona come un intermediario tra le modalità disfunzionali del cliente e le sue risorse, aiutandolo a progredire verso una prospettiva più construttiva e adattativa; l’intervento perciò ha anche una qualità di promozione della salute e di prevenzione, preparando il cliente ad affrontare meglio eventuali problemi futuri.

II) Il modello della integrazione per la patologia grave

Considerazioni Diagnostiche: Attualmente l’ipotesi eziologica maggiormente condivisa riguardo ai disturbi psicopatologici più gravi (Gabbard 2005/2007) è il risultato di un interazione di fattori bio-psycho-sociali. Nella nostra esperienza, l’uso del modello integrato finalizzato ad identificare il bisogno del paziente fornisce un nuovo approccio per la comprensione dei dati clinici. Prendendo in considerazione sia i risultati dei ricercatori clinici internazionali sia la nostra esperienza clinicaata ipotizziamo che I bisogni specifici di questo gruppo di pazienti sono espressione di una componente deficitaria, conflittuale e di una componente più sana. Comunque l’esperienza ci ha insegnato che la prima fase del processo di valutazione del trattamento ha la finalità di indentifiacare e capire le manifestazioni della componente deficitaria, espresse ad esempio nel comportamento psicotico, per poterle affrontare: solo in seguito è possibile aiutare il paziente a sviluppare le risorse più sane. Cioè dobbiamo programmare un intervento finalizzato ad una compensazione del deficit, prima di prendere in considerazione altri problemi. Alcuni semplici esempi sono: il bisogno specifico di una dipendenza costante da qualcuno, spressione del deficit di un paziente incapace di funzionare inmodo autonomo: il nostro intervento deve perciò fornire la necessaria compensazione che, proprio come uina protesi, fornisce una sostegno che rende possibile un’area di funzionamento. Un altro tipico bisogno è quello che abbiamo definito “residenza emtiva” che si riferisce ai bisogni affettivi di base del paziente, cronicamente frustrati dall’età più precoce: può essere fornita da una relazione, da un luogo emotivamente significativo dove il paziente può ricevere una accudimento affidabile, che a sua volta permette un processo progressivo. Inoltre considerando i risultati degli studi sulla resilienza, naturalmente applicati a condizioni gravi, la nostra ipotesi è che le manifestazioni anche più peculiari della psicosi, possono essere capite come tentativo del paziente di una auto cura, che è fallimentare ed talora pericolosa ma che deve essere accettata come espressione di una parte vitale. L’operatore quindi deve accettarli come tali: questo crea le condizioni di una alleanza terapeutica, altrimenti il paziente si sente attaccato e le resistenze al cambiamento diventano più ostinate. Nello stadio successivo è possible negoziare tra lw modalità dia uto cura dl paziente e la nostra cura. Une sempio sono le fantasie deliranti di rinascita, attraverso le quail il paziente spera di realizzare finalità onnipotente: solo se il clinico le accetta può trovare, in collaborazione col paziente, la modalità verso finalità più realistiche.
In sintesi: il primo principio guida di un programma integrato è prendere in considerazione i bisogni del paziente come punto di partenza. Il secondo principio è che ogni tecnica – farmaco terapeutica, riabilitativa o di sostegno, differenti tecniche psicoterapeutiche, trattamenti psicoeducativi, interventi familiari – devono essere usati sulla base di presici criteri di indicazione e contro indicazione edin un modo flessibile, in sequenza o simultaneamente, ognuno adattato alle caratteristiche specifiche del paziente o alle dinamiche della situazione in quel momento.
Il terzo principio essenziale è che la strategia di trattamento dovrebbe essere programmata in modo graduale, in accordo ad una sequenza di fasi ognuna con un focus specifico. Alcuni bisogni sono prioritari rispetto ad altri e devono essere presi in considerazione per primi lasciando i bisogni meno pressanti per una seconda fase. Per esempio per risolvere I conflitti ad un livello evolutivo più maturo, I bisogni legati al piacere, dovrebbero essere presi in considerazione prima I bisogni più fondamentali, ad esempio di sicurezza.

Il modello di intervento focale integrato, la applicazione. Il modello si rivolge a due principali popolazioni di utenti.

I) Disturbi psicopatologici. Usiamo un continuum della psicopatologia (Winston, Gabbard) un continuum malattia – salute che si estende dal lato sinistro, quello dei pazienti più gravi quail le condizioni psicotici e borderline, al lato destro quello degli utenti che presentano un miglior funzionamento quali i pazienti con diagnosi di disturbi dipendenti, evitante, ossessivo, distimia, disturbi di panico e di adattamento. – e l’area intermedia, pazienti il cui adattamento e comportamento sono disomogenei, quali disturbi narcisictici, depressione media, ipocondria.
Modello psicoterapeutico breve integrato. Si rivolge ai pazienti che appartengono all’area media e al lato destro del continuum, ma anche a pazienti che appartengono al gruppo dei disturbi “nevrotici” quali gli isterici. Inoltre questo modello risulta molto efficace per individui durante la fase evolutiva, perciò anche le famiglie in difficoltà e per gli adulti.
Il modello è insegnato alla “Scuola di specializzazione in psicoterapia breve integrata” (MIUR DD12.06.2001) e in Master per psicoterapeuti ed è convalidato da un processo di ricerca per la efficacy and effectiveness.
Il modello integrato per la psicopatologia grava si rivolge a pazienti che appartengono al lato sinistro del continuum. Questo modello è stato applicato ed insegnato a diversi gruppi di operatori dell’area psichiatrica sia in istituzioni pubbliche che in corsi finanziati dalla Regione Lombarda e dalla Provincia.

Terapia sistemica modello psicodinamico un tentativo di integrazione

​La natura di questo breve scritto è essenzialmente di evidenziare le possibilità di integrazione tra alcuni principi della teoria sistemica, che ha precise ragioni teoriche e metodologiche di intervento, specificatamente sul sistema famiglia, allargato ad una visione trigenerazionale, con il modello psicodinamico notoriamente centrato più sull’interno dell’individuo. Attenzioni in un ottica biopsicosociale ed al ciclo vitale del soggetto all’interno di un sistema emozionale ed affettivo che è in relazione al ciclo vitale della famiglia, allargando il focus oltre il sistema nucleare tra genitori e figli, ponendo attenzione sui richiami a compiti e mandati famigliari delle famiglie di origine dei padri, inconsapevolmente tramandati, con un valore di identificazione e vissuti spesso inconsapevoli. L’integrazione tra psicologia del profondo, con elementi riguardo il contesto evolutivo sia dell’individuo sia dei mandati fantasmatici delle famiglie di origine, ha permesso di ampliare gli orizzonti dei fenomeni osservati evidenziando come i mandati familiari, i contesti di relazione, il contesto familiare di riferimento abbia un peso sull’individuo e come questi viva, subisca o reagisca al mandato in un ottica di fusionalità con esso oppure di separazione da esso. Come il segnale di crisi vissuto da uno dei componenti del sistema non faccia che segnalare anche un arresto evolutivo non solo dell’individuo sintomatologico ma del ciclo evolutivo della famiglia, acquisisce il significato di comunicazione di uno stato di sofferenza del sistema stesso. Nella mia formazione ed esperienza clinica, parole come conflitto generazionale, mappa dei poteri, paziente designato, hanno avuto ed hanno valore non solo teorico ma di intervento nella prassi. L’integrazione nel modello focale di intervento, tra diverse discipline ne è un ulteriore sviluppo. Infatti l’integrazione del modello “evolutivo”, con il modello “ecologico” sulla scia del pensiero di Bronfenbrenner ed utilizzando il concetto di resilienza, prende in considerazione l’evoluzione, tra individuo e fattori ambientali, famigliari ed extra famigliari, il contesto politico, economico, sociale e razziale e di come questi micro eco sistemi possano tollerare disturbi senza collassare in uno stato “qualitativamente” diverso. Lo sviluppo deriva in questa ottica dalla interazione dei sistemi che riguardano il bambino:

 

Microsistema: la famiglia sulla quale si concentrata la terapia famigliare

 

l’exosistema: la collettività; la presenza di adulti significativi (studiati anche come attaccamenti multipli), influenzano lo sviluppo del bambino tanto più, quanto i genitori versano in condizioni difficili, fondamentale è la qualità del sostegno affettivo e strumentale fornito al bambino o al sistema famiglia, dalla rete sociale ad esempio sostegno dei pari, di educatori, insegnanti, direttori didattici.

 

Macrosistema: cultura e società si tratta del contesto socio-culturale e politico. La comunità culturale di appartenenza, l’ideologia politica, le credenze religiose, gli atteggiamenti verso la violenza, hanno un ruolo chiave nella capacità del bambino di dare un senso agli eventi cui deve far fronte, specie quelli più difficili da gestire: morte, sofferenza, malattia, catastrofi. Essenziali sono anche alcuni fattori socio-culturali: strutture e istituzioni collettive (centri culturali, spazi ludici, luoghi di aggregazione) sono fondamentali per lo sviluppo intellettuale, emotivo, relazionale del bambino. L’ambiente sociale è potenzialmente uno spazio evolutivo e di resilienza, fornendo anche ai genitori una possibilità di condividere la responsabilità nella crescita dei figli, ma può esercitare una influenza negativa. Secondo la prospettiva ecologica, la resilienza di un bambino in risposta ad un trauma è influenzata dalla resilienza dell’ambiente che lo circonda (M.C. Gislon 2010). La relazione ego-sintonica od ego-distonica si amplia così da un interno/esterno dell’individuo alle relazioni tra microsistema individuale e gli altri eco sistemi. Nelle mie riflessioni mi sono concentrato soprattutto su come certi mandati, certi miti, fantasmi, che hanno un origine famigliare trigenerazionale siano spesso subiti ed inconsapevolmente agiti non solo all’interno del sistema famiglia ma come esso sia rischiosamente agito nella relazione terapeutica. Il terapeuta come portatore inconsapevole dei suoi miti all’interno di un contesto di cura. L’attenzione posta quindi non solo sulle implicazioni teoriche e metodologiche del modello di intervento, ma soprattutto come sia inevitabile fare un confronto con i nostri fantasmi interni che possono essere di ostacolo ad una relazione effettivamente ed autenticamente terapeutica. Come certi fantasmi del passato possano inevitabilmente ritornare nella relazione terapeutica e come essa possa essere un potenziale ostacolo ma anche uno strumento di riconoscimento di dinamiche nelle quali siamo stati e siamo inevitabilmente coinvolti, per una migliore comprensione delle dinamiche di quel sistema di riferimento. Utilizzando il genogramma abbiamo potuto far riapparire, all’interno della relazione paziente terapeuta, elementi del passato, mandati, miti famigliari che svolgono una potente azione di riferimento rispetto alla dinamica di individuazione/separazione. Di come abbiano un forza così potente ed oscura che influenza non solo le scelte di vita, il proprio ciclo vitale, ma siano più o meno veicolate anche nella relazione di giovani terapeuti soprattutto là dove non ci sia stato un confronto con essi. L’origine dei conflitti non è solo interna all’individuo, essa ha che fare con il riconoscimento di mandati familiari, più o meno rispettati, della mappa dei poteri (Zapparoli 2002) intorno all’individuo che comprendono sia l’individuo stesso, sia il sistema famiglia, sia extrafamigliare, sia delle istituzioni e della cultura Essi generano un conflitto relazionale che è sia interno all’individuo sia nelle relazioni oggettuali che vive in relazione agli altri eco sistemi di riferimento. L’attenzione si sposta dall’individuo alle relazioni con gli altri sistemi, e la conoscenza delle regole dei sistemi, alla loro interdipendenza e funzionalità, che proviene dalla seconda cibernetica, dalla teoria dei giochi, dalla teoria dei sistemi di Palo Alto la comunicazione come relazione, permette di inquadrare l’individuo in una prospettiva storica bio psicosociale di evoluzione interna in relazione all’esterno ed ai suoi sistemi di riferimento e di ricerca di stabilità e di omeostasi. Lavorare con in conflitti individuali in una prospettiva allargata, permette spesso lo spostamento e l’inquadramento del disturbo come comunicazione di un sistema in crisi, ben sapendo che il cambiamento di uno dei microsistemi all’interno di un sistema sarà spesso contrastato ed ostacolato, negato e non vissuto, ma inevitabilmente comporterà una ristrutturazione del sistema stesso, potenzialmente evolutiva per l’intero sistema di riferimento. Lavorare con la famiglia o coi sistemi da una possibilità in più di attivare quelle risorse resilienti non solo attraverso un lavoro sul paziente designato, ma con il sistema stesso che attraverso grida disperate, silenziose, agiti, fissazioni, spesso di un singolo ma non solo, richiede che siano affrontati i conflitti all’interno del sistema. La sempre più necessaria integrazione fra saperi di diverse discipline, (psicologia, sociologia, filosofia, scienze fisico matematiche) per una “testa ben fatta” (E. Morin), modelli di riferimento teorico e metodologico di intervento, diversi per provenienza nell’intervento terapeutico, favoriscono un miglior riconoscimento del conflitto agito e vissuto e permettono al terapeuta di passare da un potere assoluto nella relazione ad un potere relativo. Di mediazione con il potere assoluto del paziente nel mancato riconoscimento di parti di sé, una modalità di intervento come intermediario del conflitto agito, nel contesto di riferimento, dal paziente, attraverso la riduzione del proprio potere, con il riconoscimento del potere di resilienza del paziente, delle sue possibilità evolutive e di integrazione. L’accettazione del limite dell’intervento, la necessaria tolleranza alla frustrazione inevitabile che si può vivere, possono consentire al paziente di eliminare l’aspetto più disfunzionale del suo sistema di auto cura e di resilienza che lo ha portato in qualche modo a contatto con sé e nella stanza del terapeuta per una evoluzione degli aspetti interni e relazionali che vive.

Bibliografia​

M.C. Gislon: La resilienza nella clinica: prevenzione e trattamento. Dialogos ed. 2010

M.G. Gislon: La specificità dei bisogni come strumento di valutazione diagnostica. Dialogos ed. 2009

G.C. Zapparoli: La follia e l’intermediario. Dialogos ed. 2002

Edgar Morin: La testa ben fatta. Riforma dell’insegnamento e riforma del pensiero, Raffaello Cortina, Milano 2000.

Il continuum deficit – conflitto

La psicopatologia e la psicoterapia secondo un continuum

 

Il modello di intervento focale integrato

 

Intendo affrontare un argomento di interesse clinico nell’intervento psicoterapeutico, che parta dalla mia esperienza in un contesto di lavoro quale la comunità terapeutica ove il disagio, la sofferenza ed il disturbo psicopatologico si esprimono in maniera evidente, drammatica, a volte persino tragica, con evidenti complicazioni disfunzionali, non solo per il paziente, ma spesso per la famiglia, il contesto di origine, i servizi di salute mentale che se ne occupano e gli operatori di Ct. Il grado di compromissione della persona è ad un livello così elevato, di alto grado di resistenza al cambiamento, di “cronicità” che ha fatto, spesso negli ultimi anni, parlare di area deficitaria della personalità, che richiede interventi di sostegno alla area dell’io deficitaria come interventi di protesi piuttosto che di interventi terapeutici. Spesso alimentando la distorsione e la frustrazione dell’intervento sentito come circoscritto, delimitato e di scarso cambiamento. Forse contribuendo a negare l’importanza di un intervento di riconoscimento dei bisogni del paziente grave: di dipendenza, di sicurezza, di negazione dello stato di bisogno, della necessità di allearsi e sostenere tali bisogni con tecniche di intervento supportive, di protesi, focalizzando l’intervento sulle necessità e non sul superfluo, paragonando e svalutando il lavoro al punto di negare o sminuire la terapeuticità di esso, ed il relativo cambiamento. Anche da un punto di vista di riconoscimento economico e di immagine di sé degli operatori che se ne occupano. Ma questo tema non sarà affrontato e sarà lasciato al suo destino di marginalità. Ciò che mi interessa e preme di affrontare riguarda la possibilità che un intervento di tipo misto supportivo / espressivo sia possibile non solo nel campo dell’area deficitaria ma in alcuni casi sia possibili utilizzarla e sia stata utilizzata anche nell’intervento nell’area del conflitto. L’origine di tale termine è alla radice ed è uno dei piloni centrali della letteratura psicoanalitica, che pone diverse istanze strutture e difese tra loro in conflitto come fondamento di una soluzione di compromesso che si esprime nel sintomo del paziente, spesso alla base di una domanda di cambiamento proprio per la sofferenza che esso arreca alla persona. Nel designare i termini in conflitto Freud è passato attraverso tre ipotesi: la prima formulazione del conflitto riguarda il dualismo tra principio di piacere e principio di realtà, la seconda oppone le pulsioni sessuali e pulsioni di autoconservazione o dell’Io, la terza formulazione riconduce ogni conflitto ad un dualismo tra Eros e Thanatos, pulsioni di vita o di morte. La risoluzione del conflitto nella terminologia e prassi analitica ha subito diverse evoluzioni ma rimane centrale il riconoscimento di istanze, meccanismi e pulsioni che nel profondo dell’individuo agiscono come fattori che bloccano l’evoluzione e portano alla ripetizione ed all’uso di meccanismi difensivi coattivi, di fatto già utilizzati nel passato, ma non più adattivi alle richieste di evoluzione del ciclo vitale dell’individuo. Nella pratica analitica e nelle sue evoluzioni il terapeuta ha mantenuto una posizione neutrale, di distanza, anche visiva nella terapia, per lasciare più spazio, più possibilità di una emersione di contenuti inconsci non influenzati dal terapeuta stesso. Se nel corso degli anni questa posizione è evoluta ad una immancabile relazione di reciprocità tra due inconsci in collegamento, quello del paziente e del terapeuta, tra una indubbia influenza dello stile, della tecnica, della teoria che sorregge il terapeuta stesso, rimane nella pratica psicodinamica di molte scuole e teorie un atteggiamento di neutralità, di specchio, di distanza, che favorisca l’emersione di contenuti inconsci, che permettono all’individuo ed all’analista di meglio comprendere le difese utilizzate, i conflitti tra le diverse strutture ed istanze psichiche che concorrono alla ripetizione e riedizione di meccanismi disadattativi o non evoluti. ​Sappiamo come in condizione di particolare stress emotivi spesso ricorriamo a meccanismi regressivi e spesso disadattativi, ma che hanno una funzione di mantenere l’integrità nella struttura dell’individuo. Proprio laddove le difese arcaiche, primarie, regressive sono più utilizzate tanto meno sono utilizzati nella pratica strumenti interpretativi che potrebbero danneggiare o spaventare il paziente, tanto più ci si trova con un paziente “evoluto” o “nevrotico” ci si avvale di essi. Il termine supportivo o di “protesi rimanda a pratiche assistenziali, di reverie, di cura che prevedono una vicinanza, una vicarietà, l’accettazione di dipendenze, tecniche di sostegno, che sottendono anche il contatto o una maggiore vicinanza col paziente, in cui spesso ci si può sostituire a lui, fare per, con, o al paziente. Questo soprattutto laddove il paziente è più primario, meno evoluto, bisognoso di protezione esterna, di sicurezza che il paziente spesso nega violentemente o si esprime attraverso la negazione dello stato di bisogno, e quindi più dipendente. Tutto ciò ha spesso comportato una distinzione netta tra le due pratiche di intervento quasi ad una dicotomia e di impossibilità di integrazione tra le due. Si sostiene che un intervento supportivo, o con pratiche di tipo cognitivo comportamentale, limitino l’espressione del transfert e veicolino più gli oggetti interni del terapeuta o della teoria di riferimento. Non facilitano e non lasciano spazio alle proiezioni inconsce del paziente, o che una volta sostenuta tale posizione di sostegno e supporto non si possa recuperare una posizione di distanza, o che questo influenza la direzione della terapia, come se il terapeuta sappia già in quale direzione si debba andare, con un idea quindi preconfezionata di direzione da prendere. L’analisi classica o psicoanalisi lascia invece che tutto quanto quello che succede nella stanza di analisi, sia dovuto alla libera espressione di emozioni, racconti, riferimenti, silenzi, che, così come nel gioco del bambino o nei sogni, abbiano la possibilità di associarsi in nuove costruzioni e associazioni, che permettano l’utilizzo di strumenti analitici classici come la chiarificazione, la confrontazione, e l’interpretazione, come ponti di collegamento tra istanze, pulsioni, relazioni oggettuali oggetti interni / oggetti esterni. La dimensione dell’intervento si limita solo nell’area espressiva. Questo ha anche una origine dalla prima psicoanalisi, in cui l’elemento transferale o le proiezioni sul terapeuta, siano possibili solo nell’aera nevrotica della struttura di personalità, in base alla direzione della libido che nella psicosi è “introversa” o “sottratta” cioè non si trasferisce sugli oggetti. L’indubbia veridicità che invece anche nell’area psicotica si possono vedere sviluppare degli elementi transferali e controtrasferali ha ridato centralità e valore di indagine ad entrambi. Nella riedizioni degli elementi transferali inconsci, “nevrosi di transfert” che Freud definisce come una nevrosi artificiale che nasce nella relazione transferale in cui si evidenziano le nevrosi infantili, nella relazione analitica assumono un significato terapeutico: “Se il paziente è tanto compiacente da rispettare le condizioni indispensabili per la continuazione stessa del trattamento, ci riesce in genere di dare a tutti i sintomi della malattia un nuovo significato in base alla traslazione, facendo in modo che la normale nevrosi sia sostituita da una “nevrosi di traslazione” dalla quale il paziente può essere guarito mediante il lavoro terapeutico: La traslazione crea così una provincia intermedia fra la malattia e la vita, attraverso la quale è possibile il passaggio dalla prima alla seconda. Il nuovo stato ha assunto su di sé tutti i caratteri della malattia, ma costituisce una malattia artificiale completamente accessibile ai nostri attacchi” . L’evoluzione delle tecniche psicodinamiche ha portato Alexander e French nel 1946 ha parlare di Esperienza Emotiva Correttiva (EEC) e differenza tra ora ed allora, il cambiamento deriva dall’opportunità che il paziente ha di far fronte ripetute volte, in circostanze più favorevoli, a quelle situazioni emotive che erano precedentemente intollerabili e di gestirle e viverle in modo diverso dalle precedenti. Il transfert (ed il diverso controtransfert vissuto nella relazione terapeutica) e l’interpretazione di trasfert, l’esperienza emotiva correttiva e l’interpretazione delle differenze tra ora ed allora, divengono in questo utilizzo momenti della stessa strategia, che a seconda del tipo di trattamento psicodinamico e delle diverse fasi hanno diversa prevalenza. La terapia focale, e qui vorrei arrivare ad una integrazione tra le diverse discipline psicodinamiche come affrontato dal modello di psicoterapia focale integrata, è indicata per pazienti per i quali non è necessaria la strutturazione e l’analisi sistematica della nevrosi di trasfert. Il concetto di esperienza emotiva correttiva è problematico perché oggetto di fraintendimento. E’ stato frainteso come modalità per gratificare i bisogni narcisistici del paziente di essere accudito, nutrito, amato, una forma di gratificazione sostitutiva, cioè al posto di favorire la risoluzione, oppure come una sorta di riparazione per una mancanza od un deficit. Il fraintendimento è quindi relativo ad un accudimento concreto rispetto ad un contenimento simbolico ed ad un’esperienza di sicurezza all’interno dello spazio analitico, che opera come un “ambiente facilitante” , nella quale esperienze passate rivissute nel rapporto terapeutico sono rielaborate secondo modalità più mature. “..sono importanti i concetti di madre sufficientemente buona e di holding di Winnicot, di oggetto-Sé di Kohut, di oggetto trasformazionale di Bollas, che si riferiscono a condizioni che l’esperienza emotiva correttiva presuppone perché si instauri una relazione terapeutica utilizzabile nel processo di cambiamento”. (Gislon 2005 pp. 174 op.cit). Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale. Il rivivere ed attualizzare nel proscenio della CTR, sugli operatori, di spezzoni trasferali inconsci, la diversa natura controstrasferale della relazione con questi ultimi, se pensata e non agita, permette effettivamente la possibilità di un vissuto di E.E.C. che spiazza e ridefinisce confini e relazioni oggettuali interne / esterne. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizioni dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione stomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi e la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza, i bisogni del paziente nevrotico si orienteranno più sull’area del conflitto e della relazione con gli oggetti di bisogno, ma alla base dell’intervento focale assume significato il riconoscimento dei bisogni adattativi ed evolutivi del paziente nel ciclo vitale, ed alle crisi come momento potenzialmente evolutivo e di crescita. Altra componente legata all’intervento focale riguarda il tempo assegnato al trattamento che è “razionato” in cui si tiene presente come raggiungere il massimo beneficio con il minimo investimento in termini di tempo ed economico. Per questo si giunge a parlare di psicoterapia psicodinamica breve, che hanno come base il modello teorico psicoanalitico, la interpretativo espressiva finalizzata a favorire l’insight rispetto ai conflitti inconsci e quella di sostegno finalizzata a favorire lo sviluppo delle funzioni dell’Io, anche se per Lacan “L’Io è strutturato esattamente come un sintomo. Non è altro che un sintomo privilegiato all’interno del soggetto. E’ il sintomo umano per eccellenza, la malattia mentale dell’uomo. Il modello focale integrato implica la integrazione di diversi modelli teorici di riferimento spesso vissuti e sentiti in aperta antitesi se non in conflitto nei presupposti teorici, metodologici ed a volte epistemologici. Ma come ci insegnano altre discipline esiste un bisogno di integrazione e necessità di connettere non solo diversi assunti ma a volte discipline distanti come possibilità di crescita ed evoluzione. Un modello integrativo derivato, dal modello evolutivo (Gould, Colarusso, Cummings), dalla psicopatologia evolutiva, costituisce il contesto generale all’interno del quale vengono utilizzati i modelli psicoanalitico e cognitivo comportamentale. Concetto fondamentale è che lo sviluppo ha luogo durante tutta l’esistenza senza la mediazione terapeutica, per cui l’intervento va impostato con l’obiettivo di rimuovere gli ostacoli che ne impediscono il corso naturale. Attuare interventi volti a modificare fattori che ostacolano il processo evolutivo, utilizzando gli strumenti della psicoanalisi per individuare se esistono dinamiche conflittuali inconsce che impediscono nell’attualità la possibilità di affrontare esperienze e bisogni diversi da quelli del passato, la presenza di potenzialità evolutive e di resistenze al cambiamento, affrontabili in tempi relativamente brevi. La prospettiva evolutiva descrive il conflitto come agente di cambiamento attraverso il dialogo, determinato da nuove esigenze evolutive che richiedono nuove risposte, promuove un processo che è dialettico. Il conflitto agisce da intermediario ed è considerato caratteristico del processo di sviluppo naturale, è quindi un conflitto evolutivo. Quando questo conflitto evolutivo non riesce a trovare una risposta per la presenza di un conflitto intrapsichico o interpersonale con componenti inconsce, le indicazioni sono per un trattamento psicoanalitico in cui le tecniche principali sono coma abbiamo visto l’interpretazione, e l’esperienza emotiva correttiva. La prima come abbiamo visto è un ponte che fornisce informazioni e lega due elementi prima distanti e non connessi, dando la possibilità di un perché esista una difficoltà a completare un compito evolutivo, portando alla consapevolezza dimensioni prima separate, mettere in relazione aspetti del qui ed ora con elementi di là ed allora, che esercitano ancora un influenza e che ostacolano possibilità evolutive. L’individuo può instaurare un dialogo, tra sistemi di idee, emozioni e comportamenti che derivano dal passato e quelli esistenti che derivano dall’attualità, che permette una conciliazione in una diversa organizzazione dei significati dell’esperienza. La terapia cognitiva ha nella sua finalità e nelle sua modalità tecniche di intervento quello di sviluppare una capacità meta cognitiva, di osservazione e riflessione sui propri processi di pensiero, di schemi, che ne comprende una verifica ed una modificazione. Le tecniche sono finalizzate a identificare e modificare gli aspetti cognitivi che compromettono il funzionamento psicologico. La finalità è quella di rendere il paziente consapevole di come i suoi schemi e le correlate opinioni e pensieri automatici disfunzionali basati sull’esperienza passata continuino ad essere attivi. Anche in questo caso si instaura un rapporto ed un dialogo tra prospettive derivate dal passato e dall’attualità, che permette lo sviluppo di modalità più adeguate. L’integrazione dei due modelli è indicata secondo questo modello focale quando il paziente necessita, per risolvere un conflitto evolutivo, di due tipi di intervento, uno rivolto ad cambiamento cognitivo ed uno rivolto alla risoluzione di un conflitto intrapsichico inconscio. Possono avvenire contemporaneamente od in successione. I processi di cambiamento caratteristici del processo di sviluppo normale che costituiscono le finalità terapeutiche essenziali comuni a questi modelli possono essere raggruppate in tre aree: il cambiamento delle modalità di auto inganno definita da Elster come l’insieme delle modalità di esclusione delle informazioni, il passaggio dalla passività all’attività, la resilienza che indica la capacità di esito adattativo nonostante circostanze difficili e negative quindi un esito positivo di fronte a condizioni avverse, ed è il risultato dell’interazione tra fattori di rischio e protettivi. Porta l’attenzione sulle modalità che il paziente è in grado di utilizzare per uscire dall’autoinganno, per avviare un dialogo interno tra prospettive differenti, su quali fattori individuali e ambientali possono favorire il passaggio dalla passività all’attività, e l’accettazione del limite, per aumentare il senso di padronanza sul proprio mondo interno e sulla realtà esterna.

Sigmund Freud accenni biologici

Sigmund Freud alcuni accenni e considerazioni sulla sua biologia.

 

Nella introduzione al primo volume delle opere freudiane Musatti ripercorre la storia personale, le vicissitudini di vita dell’autore, partendo dalla sua infanzia per descrivere l’evoluzione del pensiero scientifico di Freud. Figlio di famiglia ebraica, il padre Jacob aveva già avuto due figli da un precedente matrimonio, risposatosi con Amalie madre di F. che aveva più o meno la stessa età dei figliastri fratelli di F. i quali vivevano ancora con la famiglia paterna, con dei figli a carico. Seppur come, Musatti fa notare, non era di per se molto dissimile al vissuto di altre famiglie ebree dell’epoca , questa non poteva non avere un influenza significativa, come lo stesso F. ebbe a riportare nella sua autoanalisi, per lo sviluppo della sua personalità e della conseguente attenzione alla evoluzione del suo pensiero scientifico. Una certa posizione di privilegio fu sempre conservata a F. in famiglia, sia nei ristretti locali della sua abitazione sia per le spese dei suoi studi, Sigmund godette rispetto ai fratelli di un trattamento privilegiato. Accanto alla madre ebbe per lui nei primi anni di vita importanza anche la figura della domestica boema che esercitò funzioni educativo-repressive sul fanciullo. Verso la figura paterna S. ebbe sul piano cosciente affetto e devozione ma la sua percezione del padre vissuta all’interno di una famiglia in cui i fratelli avevano la stessa età della madre ed in cui erano presenti anche i nipoti più grandi di lui, dovette esercitare una influenza particolare, come gli fece notare il fratello, forse più che come padre avrebbe potuto essere percepito come il nonno. Nel corso della sua auto analisi F. ritrovò elementi inconsci fortemente aggressivi verso il padre. Un notevole spirito ribelle fu sempre presente con identificazioni con figure militaristiche e ribelli nella sua adolescenza che egli faceva risalire alla sua infanzia ed alle necessità di difendersi dalle prepotenze del nipote coetaneo John. Ai rapporti con questi, che fu il suo primo amico nemico, egli fece risalire una certa ambivalenza affettiva verso i propri amici, F ebbe amicizie profonde che contenevano anche elementi di ostilità che portarono spesso anche a clamorose rotture. La presenza di figure e famiglie amiche ed una certa ambivalenza verso queste fu sempre presente in S. nel corso della sua vita. Una di queste famiglie era quella dei Fluss, il ricordo di una bambina di questa famiglia, Gisele; lasciò una traccia in F. poiché all’età di sedici anni mentre vivevano a Vienna, egli intraprese un viaggio nel paese natale e si innamorò segretamente di Gisele. Già tre anni la famiglia si spostò prima a Lipsia e poi a Vienna mentre i fratelli maggiori emigrarono in Inghilterra. Pur non essendo la famiglia particolarmente religiosa egli fu allevato nella osservanza delle tradizioni ebraiche. Oltre all’ebraico ed al tedesco egli imparò anche: francese, inglese, in più conosceva greco e latino imparati a scuola e ancora italiano e spagnolo appresi per conto proprio. A diciassette anni si diplomò cum laude. Nella sua autobiografia racconta come si formò l’intenzione di iscriversi ad un corso di medicina. Il problema di una vocazione medica in F. importante e complesso. Negli ultimi anni di vita egli tendeva a dire che non era mai stato un medico nel senso tradizionale del termine. Si inscrisse alla facoltà di medicina a 17 anni entrando in contatto con personalità eminenti che hanno fortemente influenzato la cultura scientifica del periodo (Brucke, Ludwig ed Herman Von Helmotz), i quali spesso affidarono al giovane ricerche soprattutto di carattere istologico in cui dimostrò soprattutto una notevole capacità di osservazione e di reperire nuove modalità di indagine, mentre nelle ricerche di tipo fisiologico egli non ebbe uguale successo. Il contrasto tra eccellenti qualità di osservatore e la mediocre disposizione all’intervento sperimentale è una dato caratteriologico importante. La laurea ottenuta non portò significative modificazioni nella sua vita, le scarse possibilità di una rapida carriera scientifica, le difficoltà economiche vissute, e soprattutto, l’innamorarsi di Martha una ragazza ventenne di famiglia ebrea residente a Vienna, dettero ulteriori motivazioni nel costituirsi una posizione professionale per permettigli di sposarla. Musatti fa ancora notare come l’amore per Martha fu l’unico della sua vita preceduto solamente dall’episodio prima menzionato. Su suggerimento di Brucke egli entrò nell’ospedale di Vienna per acquisire una certa pratica nelle varie specialità mediche cambiando diversi reparti tra il 1883 ed il 1885. Il fidanzamento con Martha ebbe diverse disavventure. Dapprima la famiglia di lei lasciò Vienna per un piccolo paesino presso Amburgo, Wandsbeck, dove la lontananza e la necessità di mantenere segreto il fidanzamento date le scarse possibilità finanziarie di S. ebbero notevole rilevanza,poi forme di gelosia sia verso suoi presunti spasimanti, sia verso la famiglia di lei connotata anche da una certa aggressività verso i famigliari di lei colorirono quei momenti. Tra il 1884 ed 1886 pubblicò diversi lavori scientifici, e soprattutto la monografia “sulla cocaina”. Dopo un iniziale interesse tra gli ambienti medici questi assunsero atteggiamenti negativi verso l’opera soprattutto legata ai pericoli di assuefazioni legata all’uso della droga, cosa che egli stesso nel corso degli anni tenderà ad obliare evitando di riportare gli studi ed i suggerimenti contenuti in questa monografia. Tra l’ottobre 85 ed il febbraio 86 F. soggiornò a Parigi. Soggiorno che ebbe una notevole influenza sulle sue future decisioni, egli infatti nel novembre scrivendo alla propria fidanzata affermava già di voler abbandonare gli studi di neuropatologia. Cosa che in realtà non fece subito ma che nel corso degli anni avrebbe dovuto divenire una nuova realtà Attratto dallo Studio di Charcot sulle forme isteriche e sull’utilizzo di nuove tecniche, tra cui l’ipnosi, appresa alla clinica Salpetriere di Parigi. Di ritorno da Parigi apri un suo studio personale e coi guadagni che si riprometteva avrebbe potuto sposare Martha. Ma le difficoltà di ordine economico erano ancora un ostacolo verso questo obiettivo, egli continuava a versare dei soldi alla famiglia paterna ed aveva ancora debiti con alcuni amici / colleghi che avevano finanziato i suoi studi. Principale finanziatore e giovane collega fu Breuer ma anche altri parteciparono alle spese per facilitare il matrimonio di S., tali ristrettezze continuarono anche dopo l’inizio della attività professionale poiché scarsi erano i pazienti. La maggior parte dei malati afferenti che si presentavano come “nervosi” erano pz che oggi si indicano come nevrotici. Utilizzava con loro diverse tecniche come la elettroterapia allora in voga ma si rese ben presto conto degli scarsi effetti, i risultati lui li imputava soprattutto al potere suggestivo insito nella terapia. Per questo iniziò ad utilizzare l’ipnosi appresa alla Salpetriere con Charcot, ma del quale non fu mai del tutto convinto nonostante l’iniziale entusiasmo. Si lamentava di non riuscire ad ottenere uno stato di ipnosi profondo e soddisfacente, che i risultati dipendevano soprattutto dal rapporto col pz., sfuggivano ad uno scientifico controllo medico, e spesso erano temporanei e non scientificamente dimostrabili lasciando irrisolto il problema del meccanismo di produzione dei sintomi. Nella autobiografia sostiene di aver usato l’ipnosi non solo per proibire i sintomi ma per esplorare la personalità dell’ammalato e per comprendere i processi psichici che sostenevano i sintomi stessi. Pian piano egli sostituì questa inibizione del sintomo con una terapia che cercasse di agire sui sintomi attraverso una ricostruzione della loro psicogenesi abbandonando l’ipnosi creando un nuovo metodo esplorativo della psiche quello delle associazioni libere. Questo avvenne nel 1892 con il caso delle signorina Elisabeth von R. Il passaggio da un tipo all’altro di impiego della suggestione ipnotica verso una esplorazione in profondità della personalità del pz, implica la rappresentazione dei sintomi come formazioni psichiche aventi un preciso significato e richiede che ci si rappresenti il processo attraverso il quale sono stati costruiti. Questa interpretazione dei sintomi isterici fu elaborata da Freud e Breuer negli anni tra 1899 ed il 92. Già in questo primo momento esistevano delle differenze tra i due autori cosa che si svilupperà e amplificherà negli anni. Nonostante lo sforzo di non fare esplodere dissidi tra loro e per rendere possibile la pubblicazione degli “studi sull’isteria” questa opera risente nella sua struttura di tale situazione esponendo elementi di un pensiero in movimento ed in evoluzione che ne sottolineano le differenze di pensiero sottostanti. Per cui Breuer rimarrà ancorato a posizioni di partenza mentre Freud, per ammissione dello stesso Breuer, “spiccherà il volo verso cieli più alti”.

 

Freud Op. vol. X Autobiografia

Freud compose questo scritto nel 1924 che fu poi pubblicato per la prima volta nel 1925, poi ripreso nel 1928 e nel 1936 con alcune variazioni ed un poscritto. Riprodotto con il termine autobiografia, il significato originale nella sua accezione più corretta è quello di “auto esposizione”. Difatti F. non fa il racconto della sua vita, anche se non mancano aneddoti o fatti privati, ma espone lo sviluppo del pensiero della psicoanalisi, quando riteneva che la sua vita stesse volgendo a termine rapidamente a causa di un cancro. Egli suddivide questo scritto in sei capitoli partendo dalle proprie scelte di vita e di studio che influenzeranno costantemente la sua opera di ricerca e sistematizzazione della psicoanalisi.

Cap. 1

In questo primo capitolo F. narra di sé come già in altre occasioni, in relazione alle inevitabili influenze che alcuni aspetti dei suoi vissuti ebbero sulla nascita e sviluppo della psicoanalisi. Nato nel 1856 figlio di famiglia ebraica, di fatto rimarrà ebreo anche egli nella sua vita. Seppure non era di per se molto dissimile al vissuto di altre famiglie ebree dell’epoca, questo non poteva non avere un influenza significativa, per lo La lettura precoce di alcuni testi fondamentale tra cui la Bibbia ebbe un notevole peso nell’influenzare i suoi interessi. Così poi lo studio delle tesi darwiniane, lo scritto di Goethe sulla natura, lo influenzarono a scegliere la facoltà di medicina. L’università che frequentò, gli procurò notevoli delusioni soprattutto per la natura discriminatoria verso gli ebrei ed il senso di inferiorità che generava che non egli non accettava assolutamente. Ma questo, visto da lui a posteriori, gli permise di saper affrontare e stare, sin da subito, nelle file dell’opposizione contro quella “maggioranza compatta” che soprattutto agli inizi della psicoanalisi ma non solo, lo mise in berlina con le più svariate accuse. Si inscrisse alla facoltà di medicina a 17 anni entrando in contatto con personalità eminenti che hanno fortemente influenzato la cultura scientifica del periodo (Brucke, Fleischl), i quali spesso affidarono al giovane ricerche soprattutto di carattere istologico in cui dimostrò soprattutto una notevole capacità di osservazione e di reperire nuove modalità di indagine. Su suggerimento di Brucke egli entrò nell’ospedale di Vienna per acquisire una certa pratica nelle varie specialità mediche cambiando diversi reparti tra il 1883 ed il 1885. Tra il 1884 ed 1886 pubblicò diversi lavori scientifici, e soprattutto la monografia “sulla cocaina”. Tra l’ottobre 85 ed il febbraio 86 F. soggiornò a Parigi. Soggiorno che ebbe una notevole influenza sulle sue future decisioni poiché fu colpito dalle ricerche di Charcot sull’isteria e che i “fenomeni isterici sono qualcosa di autentico e conforme a uno scopo”. Fu attratto dallo studio di Charcot sulle forme isteriche e sull’utilizzo di nuove tecniche, tra cui l’ipnosi, appresa alla clinica Salpetriere di Parigi. Prima di lasciare questa città discusse con il maestro sulla possibilità di indagare il legame tra isteria e corpo, ma questi secondo F. era più attratto dall’anatomia patologica che non dalla psicologia delle nevrosi. Nel 1986 si stabilì, come medico specialista in malattie nervose, a Vienna. Egli ebbe a contrastare sin da subito colleghi medici esperti che gli ridevano dietro circa la connessione tra fenomeni isterici (utero) e isteria maschile. Sin da subito iniziò la sua attenta opera di osservazione e comprensione dei sintomi isterici che lo contraddistinse per tutta la vita. “… se dal trattamento dei malati di nervi si volevano trarre mezzi per vivere, bisognava pur far qualcosa per alleviare le loro sofferenze… (Freud op, X pag 84). Nel suo arsenale non aveva che due armi: l’elettroterapia e l’ipnosi. Entrambe per diverse ragioni mostrarono rapidamente la loro fragilità. L’elettroterapia basata su scritti di Erb si rivelò ben presto inutilizzabile e inefficace, mentre per l’ipnosi le cose andarono un po’ meglio ma in seguito avrebbe scoperto le carenze di questa tecnica. Per primo non tutti si lasciano ipnotizzare, per secondo non tutti arrivano ad uno stadio profondo e i spesso i risultati ottenuti sotto ipnosi non si stabilizzavano nella quotidianità. Durante il periodo 1886-1891, Freud ha fatto poco lavoro scientifico.

Cap. 2

Il secondo capitolo è incentrato soprattutto nel puntualizzare le diversità tra il procedimento catartico di Breuer, che ebbe una forte influenza su F. stesso per la sua fama di medico viennese e per le sue ricerche sui fenomeni isterici, e il suo progressivo distaccarsi da esso per giungere ad una tecnica di analisi delle relazioni transferali . Questi portò alla nascita della psicoanalisi ed al progressivo distanziarsi dalle idee di Breuer, con cui, aveva condiviso e scritto insieme “gli studi sull’isteria” e mosso importanti passi sullo studio e analisi dei fenomeni “nervosi”. Analisi delle relazioni transferali che nel celebre caso di “Anna O” ebbero una notevole influenza sulla seguente opera di F. e che erano stati taciuti da Breuer stesso, che non ne aveva capito l’origine e l’inevitabile passaggio che avviene all’interno della relazione analitica. La fase di sviluppo che seguì fu il passaggio dalla catarsi alla psicoanalisi vera e propria. Freud riteneva che le nevrosi senza eccezione, fossero in qualche modo connessi alle perturbazioni della funzione sessuale, in particolare le cosiddette nevrosi attuali possano essere l’espressione tossica diretta di tali disturbi, e le psico-nevrosi, la loro espressione mentale. In questo modo gli sembrava di aver colmato la lacuna della medicina che non era disposta ad ammettere disturbi che non fossero provocati da processi infettivi o da lesioni organiche. Abbandona l’ipnotismo e cerca di sostituirlo con un altro metodo mantenendo la pratica di tenere il paziente sul divano e lui dietro vedendo il paziente senza essere visto.

Cap. 3

In questo capitolo egli affronta alcune teorie di base della psicoanalisi che sono state pietre miliari per la nascita e l’evoluzione della psicoanalisi. Freud si liberò dell’ipnosi, tuttavia tale mutamento tecnico implicò un profondo mutamento del lavoro catartico nel suo insieme. Egli notava che i ricordi sotto ipnosi delle esperienze penose, vergognose e temibili, spesso svanivano negli stati di coscienza, che i ricordi non erano duraturi, ma era altresì convinto che essi avevano avuto una forte determinazione sullo stato di nevrosi del paziente. Per renderli nuovamente coscienti occorreva vincere nel pz qualcosa a cui lui si opponeva. Tale sforzo era variabile. Tanto era lo sforzo del medico tanto erano le “resistenze” che il paziente opponeva. Fu così che venne in possesso della teoria della “rimozione”. “…ammettendo che nella vita psichica si produce una tendenza alla quale altre tendenze più forti si oppongano, il conflitto psichico che si è creato dovrebbe svolgersi in modo tale che le due grandezze dinamiche, che chiameremo –pulsione- e –resistenza- lottino per un po’ con grandissima partecipazione della coscienza, fino a quando la pulsione sia ripudiata e alla tendenza che le corrisponde sia sottratto l’investimento… ….L’Io si era ritratto al primo incontro con il moto pulsionale sconveniente, gli aveva sbarrato l’accesso alla coscienza, nonché alla scarica motoria diretta: nel contempo però, il moto pulsionale aveva mantenuto intatto il proprio investimento energetico. Questo è il processo che chiamai “rimozione” (Freud op cit pag 98). La dottrina della rimozione divenne fondamentale per la comprensione delle nevrosi. Egli fa in questo passo una piccola digressione polemica nei confronti di Janet: F. sostiene di aver affrontato con Breuer, molto prima di Janet, alcune problematiche legate allo studio dell’isteria in maniera originale e personale, riconoscendo semmai a Breuer di averlo indirizzato su alcune tematiche centrali che poi egli approfondirà. La psicoanalisi si vide costretta a prendere molto sul serio il concetto di “inconscio”. Per la psicoanalisi tutto ciò che è psichico è all’inizio inconscio, la qualità dell’essere cosciente può in seguito aggiungersi ma può anche mancare del tutto. Egli sottolinea le differenze con la posizione dei filosofi per i quali coscienza e psichismo sono la stessa cosa. Questo è dovuto alla natura del concetto espresso ma anche alle ovvie deficienze cliniche dei filosofi. L’esistenza di fenomeni non coscienti, che influenzano potentemente i comportamenti e gli atteggiamenti umani, non poteva risolversi in una disputa terminologica su psiche cosciente ed inconscia o su un apparato psicoide distinto ma occorreva indagare sulla loro natura interna e sul peso che svolgono. Freud ricorda come la psicoanalisi sia giunta ad articolare ulteriormente l’inconscio, di cui aveva riconosciuto l’esistenza, scomponendolo in un preconscio e inconscio. Questo per il tentativo di rappresentarsi l’apparato psichico come composto da una serie di istanze o sistemi delle cui relazioni reciproche si parla servendosi di terminologie “spaziali” che però non fa riferimento ad anatomie cerebrali (prima topica). Freud ha approfondito l’indagine, delle cause precipitanti e alla base, delle nevrosi legandola ai conflitti tra gli impulsi sessuali del soggetto e le sue resistenze contro la sessualità. Nel tentativo di rintracciare le situazioni patogene che avevano provocato le rimozioni della sessualità dando origine ai sintomi, egli veniva sospinto sempre più verso epoche remote della vita del pz ed alla sua fanciullezza, lasciando tracce indelebili nella sviluppo dell’individuo come già poeti e psicologi avevano riconosciuto. Queste esperienze infantili avevano a che fare nella clinica freudiana con eccitamenti di natura sessuale e reazioni contro di esse. In questa parte Freud sottolinea l’importanza della sessualità sin dall’infanzia, della natura non “innocente” della sessualità, arrivando a teorizzare l’origine pulsionale libidica delle nevrosi come formazione di compromesso del conflitto intrapsichico. Teorizzò per questo uno sviluppo della psicosessualità che attraversa diverse fasi di crescita: Orale, Sadico Anale, Fallica o primato dei genitali. Tra la fase sadico anale e lo sviluppo della fase fallica con il primato dei genitali che giungono ad avere una funzione procreativa, il bambino attraversa una fase di latenza e prima di questa, come debba passare per il superamento del complesso edipico che ha una funzione ontogenetica, ma che in alcuni passi dei suoi scritti arriva anche ad avvicinare ad un bisogno evolutivo della specie e quindi filogenetica. All’inizio la funzione sessuale si manifesta come attività di tutta una serie di componenti pulsionali che dipendono da determinate zone erogene del corpo e che compaiono sotto forma di coppie antitetiche (sadismo- masochismo, voyerismo esibizionismo). Al principio la funzione sessuale è prevalentemente autoerotica, dopo di che la libido si concentra sulle diverse parti del corpo e sulle diverse fasi sopra citate. All’energia delle pulsioni sessuali egli ha dato il nome di “libido”. Può accadere che la libido si fissi a determinate tappe del suo cammino evolutivo alle quali in seguito, in caso di rimozioni tende a tornare: regressione. Parallelamente alla organizzazione della libido, si svolge il processo del rinvenimento e reinvestimento sull’oggetto, alla quale è riservata una buona parte della vita psichica. Superato lo stadio di auto erotismo il primo investimento oggettuale è per entrambi i sessi la madre. La prima scelta oggettuale è quindi per il bambino incestuosa. Il carattere singolare della vita sessuale umana è per F. il suo inizio in due tempi con l’intermezzo di una pausa: prima dei quattro cinque anni poi una fase di latenza che dura fino alla pubertà. In questa epoca sorgono le formazioni reattive della morale, del pudore e della ripugnanza. Questi non sono altro che i sedimenti del complesso edipico. Con la pubertà ritornano gli investimenti oggettuali della prima età. Questo evoluzione della natura sessuali, sottolinea F., appartengono esclusivamente soltanto agli uomini e rappresenta forse il presupposto biologico della nevrosi umana.

Cap. 4

In questo capitolo F. riporta lo sviluppo della tecnica psicoanalitica in relazione al tema delle resistenze in analisi. Riporta il cambiamento in seduta dallo spingere il paziente, in osservanza alla regola fondamentale del dire tutto con sincerità, intorno al tema oggetto di analisi, al suo quasi contrario lasciare il paziente andare un po’ a ruota libera attraverso l’uso di libere associazioni. Questo esercita la minima pressione sul paziente, lasciando ad esso più spazio nell’orientare il tema della seduta. Lascia anche al terapeuta un ampio spazio interpretativo da far scaturire un’arte interpretativa. In questo capitoletto oltre a riportare l’enorme passo in avanti nella interpretazione delle resistenze F. cita se stesso e l’importanza del materiale del sogno come strada maestra verso l’inconscio.

Cap.5

In questa ultima parte della sua autobiografia F. accenna al tema del rapporto tra la psicoanalisi con il mondo della scienza medica, della nascita della medesima e del rapporto tra F. e i collaboratori, dividendole in due fasi ben distinte. Nella prima fase dal rapporto tra F. e Bleuler e della successiva separazione tra i due, io cui F. si sentì molto solo nel portare avanti i suoi studi e le sue teorie su di esse, in primis la teoria delle pulsioni per cui fu anche citato di pansessualismo, ed una seconda fase più feconda dove si svilupparono molti luoghi di studio, approfondimento ed utilizzo della teoria e della tecnica psicoanalitica non solo da parte di medici ma anche di altri letterati e studiosi dell’epoca. Molti di questi si separarono successivamente e non senza un aspro conflitto con il maestro. Molte di queste scissioni si operarono sul tema della natura della nevrosi e del conflitto, basata per F. essenzialmente sulla teoria delle pulsioni, della libido, della natura dell’investimento. Affronta specificatamente il tema del complesso edipico come nucleo centrale della nevrosi, come esso sia inevitabilmente legato alle rappresentazioni delle figure parentali. Una concezione fondamentale per la teoria della libido, che afferma cioè che esiste una situazione in cui la libido si concentra sull’Io del soggetto assumendolo come proprio oggetto, situazione che F. chiama come amore di sé o narcisismo. “L’Io rimane per tutta la vita il grande serbatoio della libido”. F. auspicava come urgente e necessario per la psicologia di allora una teoria della libido solidamente fondata ma non esistendo, la psicoanalisi ha tentato una sua teoria delle pulsioni, utilizzando concetti psichici quali pulsioni, libido, narcisismo, pulsioni di vita e di morte, per affrontare teoricamente il proprio campo di indagine: la nevrosi.

Cap. 6

Nel capitolo conclusivo di questa opera egli affronta il tema del rapporto della psicoanalisi sia con l’esterno ed in particolare con l’estero Germania e Francia su tutte. Oltre a riportare le ostilità e le diffidenze al suo pensiero egli fa notare come la psicoanalisi sia andata oltre al campo esclusivamente medico e sanitario per arricchire e comprendere meglio le opere teatrali, artistiche, folkloristiche, la storia delle religioni, la preistoria, la mitologia. Attraverso l’uso focale del complesso di Edipo egli spiega, chiarifica e riassume meglio non solo la tragedia greca, ma la tragedia di Amleto, nonché la storia delle religioni attraverso una versione primitiva del complesso edipico nel pasto totemico. F. arriva a spingersi in articolate interpretazioni che egli stesso sottolinea possono a loro volte essere re interpretate o riviste sotto altre angolazioni, ma il metodo che di per sé non vuol garantire un esatto riscontro di quello che avviene nella realtà quanta più volgersi al valore simbolico e relazionale che esso inevitabilmente svolge nelle dinamiche relazionali intersoggettive ed intrasoggettive.

 

Il distacco degli affetti dal materiale rappresentativo che li ha generati è la cosa più sorprendente che possa loro accadere durante la formazione dei sogni, ma non è né l'unica né la più essenziale alterazione che essi subiscono nel loro cammino dai pensieri del sogno al sogno manifesto. • Sigmund Freud
Crescendo gli uomini smettono di giocare e sembra che rinuncino al piacere che ottenevano dal gioco. Ma chi conosce la psiche umana sa che nulla è più difficile per un uomo della rinuncia ad un piacere già provato una volta. • Sigmund Freud
C'è molto meno libertà ed arbitrarietà nella vita psichica di quanto siamo propensi a credere. • Sigmund Freud
A mio parere, studiando i disturbi più gravi potremo illuminare anche ciò che rimane oscuro nella spiegazione dei disturbi più leggeri. • Sigmund Freud
'Psiche' è un vocabolo greco che significa 'anima'. Perciò per 'psichico' s'intende 'trattamento dell'anima'. Si potrebbe quindi pensare che voglia dire trattamento dei fenomeni patologici della vita dell'anima. Ma il significato dell'espressione è diverso. Trattamento psichico vuol dire invece trattamento a partire dall'anima. • Sigmund Freud

L’osservazione trigenerazionale nell’ambito di una psicoterapia dinamica breve

L’osservazione trigenerazionale nell’ambito di una psicoterapia dinamica breve

La famiglia d’origine del terapeuta.

L’osservazione della famiglia trigenerazionale nasce in un preciso quadro teorico di riferimento che ha i suoi capisaldi nella teoria sistemico relazionale sviluppatesi intorno alla metà del secolo scorso con riferimenti sia alle teoria dei sistemi sia sugli assunti della cosi detta “seconda cibernetica” cioè il passaggio epistemologico nella definizione di realtà. Da una realtà esterna oggettiva indipendente dall’osservatore (prima), ad un modello complesso, in cui il sistema, cioè l’insieme degli elementi che si trovano in interazione nella realtà osservabile è in interazione dinamica, oggetto e soggetto, conoscente e conosciuto fanno parte dello stesso sistema (dopo). Gli autori che operavano soprattutto con pazienti psicotici, insoddisfatti da un approccio classico e duale della terapia, hanno ampliato alla famiglia d’origine del paziente il loro intervento terapeutico intuendone le potenzialità evolutive, spinti dall’influenza emozionale, psicologica che i familiari avevano sul paziente. Il paradigma principe della terapia familiare era che per cambiare il “paziente designato” occorreva modificare il suo contesto familiare. Ampliare l’unità di osservazione dalla famiglia nucleare (genitori-figli) a quella trigenerazionale (nonni-genitori-figli) è stato l’ulteriore passo nell’intervento terapeutico. Questo ha permesso il di svelarsi di una serie di modelli relazionali tra le generazioni, miti, aspettative che esercitano un’influenza sul sistema osservato. L’osservatore si trova dunque a poter fare “ipotesi trigenerazionali” che siano in grado di legare le tre generazioni in un progetto evolutivo inscritto nel ciclo vitale (Saccu C., De Rysky M. 1983). È attraverso una visione trigenerazionale che si possono meglio comprendere non solo le dinamiche relazionali ma anche le conflittualità individuali (Andolfi et Altri “la famiglia trigenerazionale”). La frustrazione del passaggio da una generazione all’altra di elementi affettivi, psicologici e funzionali, che caratterizzano reciprocamente la conferma dell’identità dell’altro, è ciò che contribuisce al blocco transgenerazionale, fonte di numerosi conflitti. Questo blocco è ciò che toglie funzionalità ad un sistema, impedendogli di avanzare nel processo della vita. Nell’armonia intergenerazionale, nella quale ognuno compie il ruolo assegnato dal suo momento evolutivo, sta il segreto della funzionalità di un sistema familiare (Luigi Onnis/Walther Galluzzo,
La Nuova Italia Scientifica, 1994). È importante che l’osservatore abbia raggiunto un buon grado d’individuazione perché ciò gli consente di sapere dominare i suoi movimenti di entrata e di uscita dal sistema osservato, implica quindi la capacità i legarsi e di separarsi dalla famiglia attraverso continue oscillazioni del grado di partecipazione. Le difficoltà relazionali nelle famiglie d’origine degli stessi terapeuti, che sono, spesso, alla base della loro scelta vocazionale, fanno sì che ci sia anche una reticenza e un timore, a volte razionalizzato, di immergersi troppo profondamente nelle complessità dei sistemi familiari disfunzionali. Al doppio messaggio della famiglia d’origine del terapeuta: “istruisciti per poter curare le nostre difficoltà psicologiche, anche se con noi non potrai”, il doppio messaggio delle famiglie dei pazienti: “alleviateci dalle nostre sofferenze, ma senza cambiarci”. Alla sfida esistenziale del primo doppio messaggio si sovrappone la sfida tecnica del secondo (idem). In questo passo citato si individuano alcuni elementi critici individuati nelle difficoltà relazionali del terapeuta stesso nelle famiglie d’origine come potenziale sia motivazionale nella scelta di divenire psicoterapeuta sia un possibile “blocco” nell’immergersi troppo profondamente nelle dinamiche famigliari che ci fornisce la possibilità di un ponte interpretativo alla base di una scelta di una psicoterapia psicodinamica breve come approccio teorico. Il terapeuta si sta difendendo? Nella mia esperienza con gli psicotici dentro una CTR e che mi vede tra i fondatori, ho inevitabilmente sperimentato la necessità di allargare i confini oltre “la malattia, il disturbo ascritto e confinato nella soggettività del “paziente designato” soprattutto nella disperata ricerca di risorse che si possano attivare sia internamente sia esternamente ed a quelle che inevitabilmente si oppongono con forti resistenze, alle quali il terapeuta / agente di cambiamento risponderà secondo le proprie immagini interne che ricorrono nei suoi stili, miti familiari. L’alta emotività espressa che caratterizza alcuni incontri allargati alla “mappa dei poteri” (paziente, famiglia, servizio inviante), i doppi legami, messaggi paradossali, il bisogno di richiedere un intervento esterno vissuto come un tribunale giudicante a cui appellarsi vicendevolmente per attribuirsi o scaricarsi colpe e richiedere clemenza, risuonano a confondere il terapeuta/agente. Sottrarsi a questi richiami è tanto più difficile laddove si porti già un idea precostituita e non elaborata di quale sia il modello “migliore” e inconsciamente patteggiare per quello (con inevitabili triangolazioni). La necessità di uscire da questa trappola diviene fondante nell’intervento della “funzione di intermediario” (Zapparoli G.C., La follia e l’intermediario. Dialogos ed.) nel trattamento degli stati gravi, poiché i bisogni del paziente sono spesso negati dal paziente stesso e non riconosciuti se non ostacolati dagli altri attori/agenti. “La funzione di intermediario” tra i diversi attori nella mappa dei poteri intorno al paziente (paziente-famiglia-servizio) necessita di un inevitabile coinvolgimento e partecipazione degli stessi al progetto terapeutico ma questo non diviene una terapia famigliare, seppure, come la teoria dei sistemi dimostra, un cambiamento di uno degli elementi del sistema implica necessariamente una modificazione di altri membri del sistema e la ricerca di una nuova omeostasi.

Certo alcuni interrogativi della teoria sistemico relazionale nell’intervento terapeutico individuale rimangono invariati soprattutto nei casi gravi (psicosi / borderline) il trattamento di questi implica anche laddove arrivino al terapeuta breve (cosa rara ma non impossibile), nel reperimento del focus di intervento (distinguendo in questo senso da focus problematico poiché potrebbe prevedere un allargamento oltre il paziente), una attenzione sia ai conflitti interni/esterni al paziente sia alle sue modalità relazionali conflittuali nei suoi micro /macro sistemi di interazione che, inevitabilmente, risuoneranno all’interno del terapeuta con i suoi. Tantomeno conosciuti ed elaborati tanto più pericolosamente confusivi e fuorvianti si confronteranno non due persone ma sei generazioni. Laddove diventino invece nel terapeuta internamente, nel paziente chiarificati nel mit-dasein col terapeuta, momenti di esperienza correttiva emotiva potenzialmente evolutivi per entrambi.

Psicopatologia grave comprensione e trattamento

Psicopatologia grave comprensione e trattamento.

La definizione di psicopatologia grave ha assunto una sempre maggiore diffusione per coloro che affrontano il problema dello studio e del trattamento dei disturbi psichici, in particolare dei disturbi psicotici.

Il termine psicosi fu introdotto nel 1845 da Ernst von Feuchtersleben con il significato di “malattia mentale” o “follia”. È la più grave tipologia di disturbo psichiatrico ed espressione di una severa alterazione dell’equilibrio psichico dell’individuo, con compromissione dell’esame di realtà, frequente assenza di insight, e frequente presenza di disturbi del pensiero, deliri ed allucinazioni.

La definizione di psicosi si è trasformata nel tempo anche nei classici manuali di classificazione del DSM o ICD, per esempio il DSM-IV-TR sostiene per il temine psicotico: “Questo termine ha ricevuto nella storia un gran numero di definizioni diverse, nessuna delle quali gode di accettazione universale. La definizione più restrittiva di psicotico si riferisce ai deliri o alle allucinazioni rilevanti che si manifestano in assenza di consapevolezza della loro natura patologica. Una definizione lievemente meno restrittiva comprenderebbe le allucinazioni conclamate, di cui il soggetto si rende conto che sono esperienze allucinatorie e, più ampia ancora è la definizione che include anche gli altri sintomi positivi della Schizofrenia ( la disorganizzazione dell’eloquio, e il comportamento catatonico o grossolanamente disorganizzato).

A differenza di queste definizioni, basate sui sintomi, la definizione utilizzata nel DSM-II e nell’ICD-9 era probabilmente troppo inclusiva, e troppo basata sulla gravità della menomazione funzionale, cosicché un disturbo mentale veniva denominato psicotico se causava “una menomazione che interferisse grossolanamente con le capacità di affrontare le ordinarie necessità della vita”. Infine il termine è stato definito concettualmente anche come perdita dei confini dell’Io, o ancora come compromissione grossolana del test di realtà. A seconda delle loro manifestazioni più caratteristiche, i diversi disturbi del DSM-IV mettono in rilievo i differenti aspetti delle varie definizioni di psicotico”.

I sintomi psicotici sono ascrivibili a disturbi di forma del pensiero, di contenuto del pensiero, della senso percezione.

• Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideativo fino alla “fuga delle idee” ed all’incoerenza; alterazioni dei nessi associativi, come le risposte di traverso, o i salti di palo in frasca;
• disturbi di contenuto del pensiero: ideazione prevalentemente delirante (deliri, spunti interpretativi);
• disturbi della senso percezione: dispercezioni ed allucinazioni uditive, visive, olfattive, tattili, in cui prevalgono di solito le prime due.
Tali manifestazioni possono insorgere in età variabile, con incidenza ed eziologia eterogenea e multifattoriale, variando anche per la possibilità di intervento e risoluzione in maniera molto significativa in base a gravità e prognosi.

Tra le psicosi o sindromi psicotiche, la schizofrenia, nelle sue varie manifestazioni è stata ampiamente trattata e valutata nelle sue produzioni fenomenologiche, alla ricerca di una comprensione sia in termini psicodinamici, sia puramente descrittivi per la formulazione di una diagnosi di schizofrenia.

G.O. Gabbard definisce la schizofrenia come una malattia eterogenea, con manifestazioni cliniche proteiformi. Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la sua suddivisione in tre raggruppamenti: 1)sintomi positivi, 2) sintomi negativi, 3)relazioni personali disturbate.

I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (come i deliri), i disturbi della percezione (come le allucinazioni), e le manifestazioni comportamentali (come catatonia e agitazione). O. Gabbard definisce positivi i sintomi in relazione al loro apparire e come produzione florida di “presenza”, mentre i sintomi negativi sono caratterizzati da “assenza” di funzioni e comprendono un’ affettività coartata, povertà di pensiero, apatia etc.

Alcuni autori (Carpenter 1988) hanno effettuato un’ulteriore distinzione dei sintomi negativi, evidenziando come certe forme di ritiro sociale, come l’affettività appiattita o apparente e l’impoverimento del pensiero, possano essere secondarie rispetto all’ansia, alla depressione, alla privazione ambientale, proponendo per essi l’espressione “sindrome da Deficit”, che non di sintomi negativi.

Le relazioni interpersonali disturbate sono molto mutevoli, così come i vissuti e le esperienze soggettive dello schizofrenico; le più evidenti e ridondanti sono il ritiro sociale, l’espressione inadeguata sia della aggressività che della sessualità, incapacità di leggere i bisogni altrui, pretese eccessive ed incapacità di avere e mantenere un legame significativo con altre persone. Su questo ultimo punto le differenze soggettive e la manifestazione del disturbo sono molto variegate e scarsamente definibili a priori, ma proprio sulla costruzione di un legame significativo, spesso esterno alla famiglia ed all’ambiente, si possono rintracciare e ricercare i prodromi per un tentativo di cambiamento.

L’ipotesi eziologica attuale più accreditata per le psicopatologie gravi, in cui rientra anche la psicosi, considera un’interazione di fattori biopsicosociali, in quanto nessun singolo fattore è considerato tale da essere alla base di una condizione psicotica. Negli anni più recenti si è affermata l’ipotesi di una interazione di fattori molteplici, che appartengono a diverse aree, e non a un singolo fattore; un’interazione quindi tra vulnerabilità genetica, tratti dell’individuo e caratteristiche dell’ambiente. Questa formulazione è stata d’importanza fondamentale nel modificare l’atmosfera di “accusa” alla madre, come causa dello sviluppo di un disturbo schizofrenico nel bambino, e nel sottolineare la possibilità che siano certe caratteristiche del bambino a rendere difficile o impossibile alla madre una risposta adeguata alle sue necessità. Questo aspetto è stato approfondito dagli psicoanalisti che si sono occupati del sé e del suo sviluppo condividendo, nonostante alcune controversie, l’importanza delle capacità di risposta empatica dell’oggetto sé, dell’ esperienza di “chi accudisce” come “buono abbastanza” e di sintonia affettiva tra madre e bambino (Stern D. (2006).

Tutti gli autori citati, a prescindere da quali siano i fattori genetici, biologici e ambientali considerati alla base di un disturbo nelle relazioni primarie e nel precoce sviluppo intrapsichico, sottolineano l’importanza di una fondamentale e crescente fiducia del bambino nel fatto che gli stati di tensione da bisogno possano essere tollerati e risolti. Se infatti le esperienze negative vanno al di là di carenze transitorie per gravità e durata, il bambino sviluppa un senso di impotenza rispetto alla regolazione dei suoi stati interni, una base di durevoli deficit nella capacità di mantenere un senso di integrazione personale e un senso di significato, che determini la ricerca di metodi compensatori a tale deficit.

All’aspettativa positiva di soddisfazione del bisogno, si da il nome di fiducia di base, (E. Erikson 1950) che permette la tolleranza della passività sia dell’attesa di fronte al bisogno, sia della frustrazione, entrambe essenziali nel determinare le successive capacità adattative e le acquisizioni evolutive, nel senso di una sempre minor dipendenza dall’ambiente permessa dai processi di interiorizzazione e apprendimento. La tolleranza dell’attesa permette infatti la temporanea sospensione della risposta di fronte all’ambiente interno e esterno e lo strutturarsi di uno spazio in cui progredisce l’autonomia dell’individuo da entrambi; si sviluppa il pensiero, come attività di prova che si interpone tra stimolo e risposta, ed iniziano comportamento esplorativo e processo di apprendimento, utilizzazione dell’ansia come segnale di allarme che mobilita meccanismi di difesa e di coping, e lo sviluppo di meccanismi di autoregolazione (G.C. Zapparoli op. cit. 2009).

Tale aspettativa positiva è essa stessa una forma di controllo e di regolazione in relazione all’esperienza interna, una sorta di regolatore dello stato interno. Anche l’atteggiamento verso i propri bisogni ne è influenzato in quanto questi vengono percepiti come appartenenti al Sé, quindi posseduti e accettabili nella misura in cui lo stato di tensione legato al sorgere del bisogno viene sentito come modificabile.

Si costituiscono quindi le basi per un fondamentale cambiamento: dalla percezione di sé come eminentemente passivo rispetto al bisogno e alla sua soddisfazione, alla percezione di sé anche attivo, con una qualità di iniziativa e padronanza nei confronti del proprio mondo interno e della realtà esterna. All’estremo contrario, troviamo l’espressione del fallimento del processo evolutivo dovuto ad una prevalenza traumatica dell’esperienza di non soddisfacimento del bisogno: l’ansia aumenta fino a divenire panico, senza che possano venire mobilitate modalità o difese adeguate, non si struttura una capacita di autoregolazione; le forze e le emozioni legate ai bisogni sono sperimentate in termini negativi come forze minacciose, intrusive dall’interno, estranee, non possedute, l’esperienza del sé e di passività e impotenza. Tutto questo ha, evidentemente, conseguenze fondamentali per l’organizzazione dell’ esperienza e dei suoi significati, che si riflette sulla strutturazione dell’ immagine di sé, degli altri e sulla relazione con la realtà interna ed esterna, e in caso di gradi estremi, esiste una patologia legata ad un “difetto” strutturale e funzionale. Il concetto di deficit è dunque comprensibile se lo inseriamo in un contesto evolutivo, in cui qualsiasi essere che abbia una evoluzione può incontrare ostacoli nel suo corso evolutivo, che determinano deviazioni e/o arresti alla base di una vasta gamma di disturbi, che si pongono su un continuum tra gli estremi di configurazioni conflittuali e deficitarie (G.C. Zapparoli op. cit. 2009 pagg 11).

Alcuni autori in ambito psicoanalitico e non, hanno dato un contributo all’elaborazione del concetto di “deficit” o “difetto” utilizzati da entrambi con uguale significato, anche se alcuni preferiscono il termine “difetto” per sottolineare che non si tratta del termine deficit che Kohut utilizza in relazione allo sviluppo del settore narcisistico della personalità.

Il concetto di difetto dell’lo è stato discusso in modo esauriente da Pine (in Zapparoli 2009 op. cit); egli distingue tra “deficit” riferito ad una carenza dell’accudimento da parte dell’ambiente, e “difetto” riferito a qualcosa che non funziona bene all’interno della persona, secondo lui nell’area dell’Io, si manifesta uno sviluppo difettoso delle funzioni di difesa, adattamento ed esame di realtà.

Egli ricorda che il concetto di difetto in psicoanalisi non è nuovo: S. Freud I’ha trattato in relazione alla interminabilità del trattamento psicoanalitico, e parte del concetto di basic fault di Balint, e A. Freud (1974) differenzia due tipi di psicopatologie: una basata sui conflitto, e l’altra sui difetto nella struttura di personalità, causato da irregolarità e fallimenti evolutivi. Le cause dice Pine, ponno essere molteplici: biologica, traumatica o collegata a un grave conflitto precoce; ma il risultato è un fallimento significativo nello sviluppo di una o più funzioni dell’Io.

Lo stesso Pine porta esempi di componenti dell’Io soggette ad un processo di sviluppo, che possono di conseguenza avere un ‘evoluzione difettosa. Un primo esempio è relativo all’”ansietà rispetto al panico” che influenza lo sviluppo della capacità dell’Io di utilizzare I’ansietà come segnale, rispetto all’insorgere del panico, collegato al fatto che il sorgere del bisogno, qualsiasi esso sia, (di accudimento, di stimolazione, di contatto) suscita non un ‘aspettativa positiva ma la certezza di una frustrazione. In secondo luogo Pine ricorda che “difetti” possono essere presenti anche in relazione all’atteggiamento verso i propri bisogni, che è influenzato da queste precoci vicissitudini.

Anche la tolleranza alla frustrazione è un risultato di questo sviluppo precoce, come la capacità di tollerare l’attesa della soddisfazione, influenzata dagli eventi sopra descritti, oltre che da fattori costituzionali; è questa e un’altra area nella quale esiste la possibilità di uno sviluppo deficitario.

Altri potenziali fattori di disturbi evolutivi descritti dall’autore derivano dal fallimento nel raggiungere la differenziazione tra sé e l’altro, che è in se stessa una delle più gravi condizioni deficitarie ed ha serie conseguenze per lo sviluppo del test di realtà.

Molti altri autori e correnti di pensiero hanno dato il loro contributo rispetto all’esistenza di un deficit connotandolo entro cornici teoriche di riferimento anche diverse tra loro. La necessità di brevità impone un taglio di sintesi in cui viene sottolineata la presenza di una componente deficitaria, un’ anormalità biologica di base, nei confronti della quale la componente conflittuale è in profonda interazione. Naturalmente, da un punto di vista di una valutazione psicodinamica, possiamo descrivere le manifestazioni della componente deficitaria secondo termini diversi da quelli utilizzati da un punto di vista sintomatico o descrittivo; è deficitaria l’idea di sé per la non sufficiente differenziazione tra il sé e l’oggetto, quindi nel test di realtà sono deficitarie le relazioni oggettuali, in quanto il bisogno è imperioso è più importante dell’oggetto: il rapporto con il bisogno.

La differenziazione degli affetti, l’autostima, il controllo dell’aggressività, lo sviluppo del repertorio di difese sono immature, primitive e rigide, ossia diventano parte della definizione di sé o elementi strutturali e funzionali deficitari, che si costituiscono come tali nel corso dello sviluppo e influenzano profondamente sviluppo ulteriore e funzioni difensive e adattative.

Zapparoli riporta diversi esempi di deficit che devono essere affrontati durante il trattamento degli stati psicotici che qui restituisco:

– deficit nella capacità di tollerare la passività, la frustrazione, la perdita, l’attesa per cui sorgere del bisogno e sua soddisfazione devono essere contemporanei

– deficit nella capacità di autoregolazione, ad esempio degli impulsi aggressivi

– deficit nella capacità di tollerare l’ansia, o della capacità di utilizzarla come “segnale di pericolo” per cui “il pericolo” si determina una situazione di panico disorganizzante

– deficit nello stabilire e mantenere relazioni oggettuali, in particolare quelle fondate sulla differenziazione sé-non sé, sulla parità e sulla reciprocità

– deficit nella capacità di separazione-individuazione, rapportabili ad esigenze simbiotiche e a disturbi nella strutturazione di un sé differenziato e dotato di coesione e continuità

– deficit nella capitalizzazione del giusto aiuto ovvero incapacità di utilizzare positivamente esperienze potenzialmente evolutive, siano esse lavorative, scolastiche, amicali, terapeutiche; e rapportabile essenzialmente all’ incapacità di accettare il limite.

In generale, come già sottolineato, I’intervento elettivo prioritario nelle condizioni deficitarie e la strutturazione di un intervento di compensazione o “protesi”, con I’obiettivo di fornire al paziente un sostegno a ciò che gli manca; alcuni esempi sono: un intervento farmacologico e/o assistenziale e/o una psicoterapia di sostegno, che precede ogni intervento finalizzato all’ elaborazione della propria situazione deficitaria in senso evolutivo e la valorizzazione delle risorse residue.

Questo tipo di intervento psicoterapeutico, che rientra anche della mia esperienza in un contesto di lavoro quale la comunità terapeutica, dove esercito ed in cui mi rappresento e cerco di impersonare quella funzione di “intermediaro” tra la follia ed il paziente, ma anche tra la diversa “mappa dei poteri” che utilizzano la loro influenza, ed il loro “potere” nella strutturazione di un percorso sia terapeutico sia esistenziale/esistentivo sul paziente grave.

Il potere è rappresentato dall’onnipotenza del paziente stesso e del suo bisogno di negare i bisogni, dalla famiglia, ed in genere anche da coloro che se ne occupano come professionisti (CSM Enti, operatori di Ct etc).

Luogo la ct dove il disagio, la sofferenza ed il disturbo psicopatologico si esprimono in maniera evidente, drammatica, a volte persino tragica, con evidenti complicazioni disfunzionali, non solo per il paziente, ma spesso per la famiglia, il contesto di origine, i servizi di salute mentale che se ne occupano e gli operatori di Ct. Il grado di compromissione della persona è ad un livello così elevato, di alto grado di resistenza al cambiamento, di “cronicità” in cui si è usato spesso negli ultimi anni, parlare di area deficitaria della personalità, che richiedono interventi di sostegno alla area dell’io deficitaria come interventi di protesi piuttosto che di interventi terapeutici. Alimentando la distorsione e la frustrazione dell’intervento sentito come circoscritto, delimitato e di scarso cambiamento. Forse contribuendo a negare l’importanza di un intervento di riconoscimento dei bisogni del paziente grave: di dipendenza, di sicurezza, di negazione dello stato di bisogno, della necessità di allearsi e sostenere tali bisogni con tecniche di intervento supportive, di protesi, focalizzando l’intervento sulle necessità e non sul superfluo, paragonando e svalutando il lavoro al punto di negare o sminuire la terapeuticità di esso, ed il relativo cambiamento. Nella terapia con pazienti nell’area del deficit, di tipo supportivo, l’utilizzo ed il reperimento di un focus problematico e di intervento, come l’individuazione del bisogno essenziale del paziente, si rende necessaria poiché spazza via il superfluo dall’essenziale(Zapparoli 2002 op. cit). Il rivivere ed attualizzare nel proscenio della CTR, sugli operatori, di spezzoni transferali inconsci, la diversa natura controstrasferale della relazione con questi ultimi, se pensata e non agita, permette effettivamente la possibilità di un vissuto di Esperienza Emotiva Correttiva (E.E.C.) che spiazza e ridefinisce confini e relazioni oggettuali interne / esterne. Questo non rimanda ad un cambiamento strutturale, ma ad una diversa ridefinizione dei confini ed accettazione dei limiti, ad una compensazione stomatologica, ad una area meno pubblica e più privata della follia. Questa necessità di reperire ed affrontare un focus problematico nasce dall’evidenza clinica e dalla necessità di spazzar via il superfluo dall’essenziale nel riconoscimenti dei bisogni specifici del paziente grave, data sia l’urgenza e la tragicità della crisi e la necessità di poter costruire una alleanza terapeutica stabile e proficua basata sull’individuazione ed eventuale evoluzione dei bisogni. I bisogni del paziente grave saranno perlopiù orientati alla area della sicurezza / dipendenza. Riconoscere e accettare i bisogni specifici psicotici e già un atto terapeutico in quanto offre allo psicotico un’esperienza di accoglienza e accettazione, correttiva rispetto alle negazioni del se autentico frequentemente subite fin dalla prima infanzia, e fornisce uno specchio unificante a chi ha reagito con la frammentazione al non sentirsi accolto e amato “per quello che e”. In questo senso, fornire un ascolto, quindi una esperienza emotiva correttiva, per rilevare i bisogni specifici e costruire un’alleanza terapeutica costituiscono il medesimo intervento. Infatti I’alleanza si struttura sulla base della profonda accettazione, nella fase iniziale, del paziente “cosi come è”, per poterne capire i bisogni specifici, senza pretendere una sua prematura modificazione: solo se lo psicotico fa I’esperienza della totale accoglienza di se riuscirà a strutturare una alleanza. Infatti nella parte psicotica del paziente risiede I’ esperienza soggettiva più autentica e profonda: qui stanno le radici della psicosi (Zapparoli 2009 op. cit.): i deficit, i conflitti e le soluzioni onnipotenti e illusorie che ha sviluppato e che non può lasciare senza cadere nel panico. La domanda che i curanti devono porsi e: “Come dare spazio, accanto alle attività riabilitative e terapeutiche rivolte alla parte sana, alla parte psicotica?”. Quando la rilevazione dei bisogni e I’alleanza non sono adeguatamente considerate o non sono ritenute il passo preliminare ad ogni trattamento, vediamo pazienti subire gli interventi, essere spettatori di una riabilitazione che non coglie i loro bisogni reali, vissuta ad esempio come un pedaggio necessario per poter vivere situazioni di protezione residenziale. Anche i farmaci, non veicolati da un’alleanza, possono essere vissuti come interventi anonimi, privi di coinvolgimento umano o “pericolosi”, in quanto perseguono fini diversi dai propri e come tali inefficaci.

Tipi psicologici C.G. Jung 1920

Cap. X
Descrizione Generale dei Tipi

L’occasione di rileggere questo testo, Tipi Psicologi, dopo più di venti anni dalla prima lettura, si è rivelata un’opportunità per ripensare al testo in relazione alla mutate condizioni di chi legge. Riprendere il libro in mano, che era rimasto ammucchiato in mezzo ad altri, mi ha riportato alla mente parti del testo e di me in relazione a questo, soprattutto man mano che ne leggevo le pagine confrontandomi qua e là con il Trattato di Psicologia Analitica, dell’ormai scomparso Professor Aldo Carotenuto, edito dalla UTET che rivela e mantiene la complessità dell’approfondimento junghiano alla psicologia del profondo, nella estrema variabilità dei temi trattati sia nella dimensione culturale sia in quella clinica. Di tutta la riflessione del libro mi sono soffermato sul X capitolo che riassume un po’ la sfida del libro stesso.
Il decimo capitolo affronta il tema della descrizione generale dei tipi. Jung distingue innanzitutto due tipi generali di atteggiamento, estroverso ed introverso a seconda della direzione dell’investimento libidico orientata verso l’oggetto quindi verso l’esterno oppure verso l’interno del soggetto: “questi due tipi sono talmente diversi e la loro antinomia è tale che la loro esistenza è illuminante per il profano di psicologia”. Questa frase poi illustrata con molti esempi clinici e non di tale diversità, che attraversa indistintamente classi sociali o culture distanti che non può attenersi alla coscienza o di atteggiamenti consapevoli, poiché se così fosse sarebbe rilevabile in una classe omogenea della popolazione, colpisce ora così come allora. Aggiunge ancora che poiché il tipo di atteggiamento (estro o intro) non può essere imputato alla coscienza esse deve la sua esistenza ad un fattore inconscio, istintuale e deve per questo avere dei precursori biologici. Biologicamente il rapporto tra soggetto ed oggetto è un rapporto di adattamento in quanto presuppone influssi modificanti dell’uno sull’altro, queste modificazione creano l’adattamento. Continua Jung (op. cit) la natura conosce due specie principali di adattamento e di sopravvivenza: la prima consiste nell’aumento della fertilità, cui si accompagnano minori capacità difensive e minore durata della vita, la seconda nella diminuzione della fertilità cui si accompagnano molteplici mezzi di autoconservazione. “Questa antinomia biologica a me sembra non solo l’analogo ma anche la base generale delle nostre due specie psicologiche di adattamento”. L’estroverso fa continuo dono di sé consegnandosi al mondo dall’altro la tendenza dell’introverso a rinchiudersi, a difendersi, a trattenere dentro di se le energie che sono in diretto rapporto con l’oggetto. Dopo aver precisato i due orientamenti psicologici fondamentali, connettendoli alla dimensioni biologiche universali ed alla dimensione inconscia che attraversa indistintamente in maniera collettiva le popolazioni, Jung passa a descrivere quattro funzioni della coscienza che definisce come “forme di attività psichica che in circostanze diverse rimangono fondamentalmente uguali a se stesse” (op. cit). Esse sono pensiero, sentimento, intuizione e sensazione, le prime due sono razionali le seconde irrazionali.
Il pensiero è la funzione che dà il nome alle cose e stabilisce nessi tra contenuti rappresentativi.
Il sentimento permette all’Io di formulare giudizi di valore di accettazione o rifiuto
L’intuizione è la funzione che trasmette la percezione per via inconscia, attraverso lampi che indicano le possibilità contenute in una situazione.
La sensazione ci permette il contatto con la realtà conoscibile attraverso i sensi.
In ogni individuo c’è una funzione superiore o trainante che guida l’approccio alla realtà, l’altra funzione della coppia è in posizione subordinata o funzione inferiore, così ad esempio ad una funzione di pensiero in posizione trainante fa da contraltare una posizione di sentimento in posizione subordinata e poco differenziata. Accanto ad una funzione dominante una funzione ausiliaria la affianca ed è in genere derivata dalla coppia di funzioni opposta a quella a cui appartiene. La terza funzione (ausiliaria), parzialmente inconscia, può aiutare ad entrare nel campo inconscio della funzione inferiore. Di solito si assiste ad una opposizione complementare per quanto concerne l’orientamento generale della libido, per cui ad una estroversione nel campo della coscienza corrisponde un’introversione inconscia. Accade in genere che l’adattamento si conformi sulla scia della funzione superiore che corre però il rischio di ipertrofizzarsi dando luogo ad una personalità unilaterale. Compito della psicoterapia è quello, tra l’altro, di permettere al paziente di immergersi sempre più nella funzione inferiore fino a poterla raggiungere ed integrarla, raggiungendo l’individuazione contrapposta alle dimensioni di inconscio collettivo alla base dei tipi psicologi generali, introverso ed estroverso. I tipi estroversi puri rischiano di essere assorbiti completamente dall’oggetto, trascurando così le proprie necessità soggettive. Viceversa i tipi introversi puri comprimono nella coscienza il fattore soggettivo rischiando di cadere in una sorta di fanatismo generalizzante che esclude aprioristicamente qualsiasi altra opinione.
Se consideriamo i tipi di atteggiamento, estroverso introverso, e i tipi funzionali, (pensiero logico e sentimento: Razionali; intuitivo e sensoriale; Irrazionali) si hanno diverse combinazioni possibili che Jung descrive non come casistica e possibili cornici classificatorie ma tentando di delineare come i due tipi generali (estroverso ed introverso) fondati su dimensioni inconsce collettive indifferenziate si differenziano nella funzione superiore dominante ed inferiore accanto ad una funzione ausiliaria parzialmente inconscia che può favorire l’evoluzione e la integrazione della funzione inferiore. La prevalenza di una o dell’altra nella psiche conscia, venendosi ad aggiungere alla prevalenza dell’uno o dell’altro dei tipi di atteggiamento, determina le modalità dell’orientamento individuale nella vita. Ciascuna di queste funzioni ci permette di adattarci al mondo della vita. Il pensiero utilizza dei processi logici, il sentimento dei giudizi di valore, la sensazione percepisce i fatti e l’intuizione le possibilità dietro i fatti
“Mio intento è stato di non affaticare il lettore con una casistica: mi premeva invece di saldare, tanto storicamente quanto terminologicamente, i miei pensieri, nati per astrazione dall’esperienza, con le conoscenze già esistenti.” .Ciascuna funzione tende ad appoggiarsi ad una delle funzioni che le stanno vicino (ausiliare) ma non alla funzione che si pone al polo opposto. Le funzioni opposte hanno un elemento importante in comune. La coppia pensiero / sentimento è come già detto di carattere Razionale intendendo con questo che sono delle funzioni giudicanti che si basano su dei principi sia consci sia inconsci, mentre la coppia intuizione / sensazione è di carattere Irrazionale intendendo che sono delle funzioni percettive che non si basano su giudizi o principi. Il pensiero utilizza principi logici, il sentimento principi di valore, la sensazione percepisce la realtà l’intuito ciò che si cela dietro la realtà senza giudizi di valore. Ciascuno possiede ed utilizza le diverse quattro funzioni ma c’è sempre una che si adopera di più, meglio, che generalmente prevale sull’altra. Come detto le funzioni di ogni coppia si escludono o si relegano in angoli poco accessibili all’altro, rispecchiando così una tensione dinamica fra gli opposti. La tensione verso l’integrazione degli opposti permette l’individuazione come simbolo unificante del processo.
Non starò qui a riportare le diverse tipologie classificatorie rimandando per questo alla lettura diretta del testo junghiano ma vorrei soffermarmi a conclusione di questo breve scritto alla dimensione personale sopra accennata. La lettura di questi giorni ha provocato all’inizio una sensazione come detto di dejà vu e soprattutto di una certa rigidità nella descrizione dei tipi. Tipi che in realtà non sono altro che dimensioni opposte o complessi di risposte dinamiche inconsce che descrivono appunto degli atteggiamenti generali ma sottilmente definite ed analizzate, seppure nella ristretta forma della esigenza divulgativa del testo, che ha peraltro come illustrato altri scopi. Tipi che si presentano ai suoi occhi di clinico colto e raffinato, prendono man mano forma nelle descrizione e nei rapporti dinamici fra forze complesse inconsce, dando la sensazione di una possibile integrazione tra l’oggetto osservato (l’idea) e la rispondenza di alcune dimensioni interne che si accordano con l’intuizione geniale di Jung.

 

Non vi è nulla di più difficile da tollerare che se stessi. • Carl Gustav Jung
Nulla è più facile del continuare a percorrere vie infantili o di farvi ritorno. • Carl Gustav Jun
Questa intera creazione è essenzialmente soggettiva, e il sogno è il teatro dove il sognatore è allo stesso tempo sia la scena, l'attore, il suggeritore, il direttore di scena, il manager, l'autore, il pubblico e il critico. • Carl Gustav Jung
Se c'è un qualche cosa che vogliamo cambiare nel bambino, prima dovremmo esaminarlo bene e vedere se non è un qualche cosa che faremmo meglio a cambiare in noi stessi. • Carl Gustav Jung
Tutto ciò che degli altri ci irrita può portarci alla comprensione di noi stessi. • Carl Gustav Jung

Decalogo dello psicoterapeuta

Decalogo dello psicoterapeuta
Nell’affrontare questo tema si possono presentare una serie di riflessioni che hanno come sfondo sia l’orientamento teorico metodologico di intervento stesso, sia questioni di etica e deontologia professionale data l’ampia possibilità e le diverse tecniche e modalità di intervento psicologico / psicoterapeutico esistenti nel panorama attuale, . Già l’albo degli psicologi e poi anche quello degli psicoterapeuti, hanno tentato di fornire delle risposte in tal senso, ma, soffermandosi più sull’etica e la deontologia delle competenze dell’intervento in un ottica di trasparenza, verificabilità e concordanza degli obiettivi terapeutici. Si veda per questo “IL DECALOGO DELLO PSICOLOGO” consigliato dall’Ordine Nazionale degli psicologi: http://www.psicologi-italiani.it/informazioni/psicologi/area-pubblica/il-decalogo-dello-psicologo.html in cui in vari punti si ribadisce questa attenzione al cliente e i diritti inalienabili di quest’ultimo più che di una attenzione di protezione/cura dell’intervento stesso che qui sotto riporto.
Lo psicologo non prescrive farmaci e fa psicoterapia solo se è specializzato
Telefonate all’Ordine Regionale o Provinciale degli Psicologi se avete dubbi sulla specializzazione dello psicologo
Chiedetegli quale tipo di psicoterapia intende applicare con voi
E’ vostro diritto conoscere la durata approssimativa della terapia, costo delle sedute, regole del rapporto terapeutico
E’ vostro diritto interrompere la terapia se non dà risultati
Lo psicologo è obbligato al più assoluto segreto professionale
Con lo psicoterapeuta non si fa amicizia, non si fa psicoterapia con gli amici
Lo psicologo non propone al suo paziente affari economici
Lo psicologo non accetta compensi al di fuori di quelli pattuiti
Chi richiede al servizio pubblico lo psicologo può rifiutare colloqui preliminari con psichiatri o assistenti sociali.

Anche gli stessi psicoterapeuti hanno ripreso quanto sopra riportato ampliandolo al tema della psicoterapia mantenendo l’attenzione ai diritti del cliente come priorità dell’intervento medesimo: http://www.patriziabelleri.it/index.php/il-decalogo-dello-psicoterapeuta

 

Il terapeuta deve essere iscritto all’Albo degli Psicologi ed essere abilitato all’esercizio della psicoterapia, cioè deve essere inserito nello speciale Elenco degli Psicoterapeuti.
Qualora lo psicoterapeuta fornisca consulenze on line, deve attenersi alle Linee guida fornite dall’Ordine degli Psicologi per le prestazioni via Internet a distanza.
Il terapeuta deve illustrare le teorie cui fa riferimento e le tecniche che utilizza.
Deve comunicare con chiarezza le modalità della relazione: durata delle sedute, numero di incontri settimanali previsti, durata indicativa dell’intera terapia, orari in cui può eventualmente essere reperito al telefono.
Se si tratta di un libero professionista, deve indicare il suo onorario. L’Ordine professionale stabilisce un tariffario di massima entro il quale il terapeuta può stabilire il proprio. Egli può tener conto della sua preparazione ed esperienza, ma anche delle condizioni economiche del paziente. Il terapeuta ha l’obbligo di rilasciare la ricevuta fiscale per la propria prestazione. Il paziente può ottenere così il rimborso dalla propria Assicurazione, se ne ha una, e comunque la detrazione fiscale nella misura del 19%. E’ opportuno anche accordarsi fin dall’inizio su come regolarsi in caso di appuntamenti mancati.
Il terapeuta deve stabilire con chiarezza gli obiettivi della terapia. Formulare obiettivi significa poter rispondere alla domanda: “Da che cosa mi accorgerò che la terapia sta funzionando?” Non sono utili risposte generiche, del tipo “starò meglio”, ma risposte concrete ed oggettivabili, ad esempio “non avrò più paura di guidare l’auto” (se la fobia dell’auto è il sintomo per il quale si richiede l’intervento terapeutico). Un buon modo di procedere potrebbe consistere nello stabilire valutazioni intermedie degli obiettivi raggiunti.
Il terapeuta deve valutare con il paziente i progressi della terapia e quest’ultimo ha il diritto di interromperla se non riscontra risultati.
Il terapeuta è obbligato al segreto professionale.
Con il terapeuta non si instaurano rapporti di amicizia. Non si intraprende una terapia con terapeuti amici.
Il terapeuta non propone né accetta affari economici, né accetta compensi diversi da quelli pattuiti.
Chi richiede al servizio pubblico lo psicologo, può rifiutare il colloquio con lo psichiatra o l’assistente sociale.
Non si può prescindere dal fatto che la psicoterapia è anzitutto un rapporto umano, pertanto bisognerebbe sentirsi a proprio agio, avere la sensazione che il terapeuta comunichi autorevolezza, ma anche interesse autentico per il paziente, e che dia la sensazione che ci si possa fidare di lui o di lei.
Come si vede entrambi pongono la stessa attenzione ai diritti del cliente e dei doveri professionali dello PT, fornendo così anche a quest’ultimo la possibilità di definirsi entro un quadro legislativo di intervento chiaro che può permettere ad entrambi la esplicitazione di un contratto terapeutico in cui sono precisati i limiti e le modalità dell’azione terapeutica di cambiamento. Esse sono così a tutela di entrambi. Sappiamo come spesso questi “limiti” che definiscono il setting sono messi in discussione ed attaccati sia dal cliente paziente, sia e spesso inconsapevolmente dal T. quando questo non deborda in pratiche che non solo “azzoppano o uccidono” la possibilità di cambiamento ma squalificano l’intera categoria e rendono impossibile ulteriori interventi. Mi riferisco in particolar modo al venire meno di quella necessità terapeutica della “astinenza dal contatto fisico”. Senza arrivare a questa dimensione tanto vituperata e discussa e su cui esiste ovviamente concordanza tra PT, mi pare che in questo “compito” di definire il decalogo dello PT sia fondante una valutazione degli elementi personali che possono contraddistinguere l’intervento dello PT ad orientamento psicodinamico. Vale a dire definirsi e definire alcuni elementi essenziali precipui e dinamicamente orientati del proprio stile di intervento, entro una cornice teorica di riferimento psicodinamicamente orientata.

 

Tenterò di riportare un mio personale decalogo:

 

1) Sapere ascoltare: riconoscersi le proprie dinamiche narcistiche autoerotiche e saperle utilizzare in una dimensione allo erotica di ascolto empatico con sana curiosità cercando di uscire dalla posizione di autoinganno. ” lo Pt deve sapere nella raccolta di informazioni che caratterizza la saggezza clinica… In quanto solo chi è in grado di saper ascoltare in modo partecipe è anche in grado di ricevere le informazioni che gli sono necessarie per formulare una corretta diagnosi e un corretto programma di trattamento… deve essere consapevole di non sapere di che tipo di informazioni ha bisogno ma di saperlo solo dopo che le informazioni gli sono arrivate… sapendo distinguere tra informazioni essenziali e quelle superflue. (Zapparoli pag 68 “La follia e l’intermediario” Ed. Dialogos 2002)
2) Saper costruire una alleanza terapeutica: “lavorare fin dall’inizio sulle resistenze al cambiamento e sviluppare nel paziente la fiducia che la psicoterapia ha la possibilità di aiutarlo a raggiungere finalità importanti che riconosce come sue attraverso la comprensione dei fattori che la ostacolano è che la favoriscano..” (M.C. Gislon pag 161 ” Manuale di psicoterapia breve integrata” ed Dialogos 2005)
3) Attuare una diagnosi finalizzata alla comprensione di cosa ha paura e come si difende quel particolare individuo cioè del suo “bisogno specifico” (Gislon op. cit)
4) Divenire nell’attualità l’intermediaio tra passato presente e futuro aiutando il paziente, attraverso lo stare, l’esserci, strumenti quale la chiarificazione, la ricapitolazione e l’interpretazione che favorisce l’isight e l’Esperienza Emotiva Correttiva E.E.C., a recuperare il ruolo del conflitto come possibile agente di cambiamento attraverso il dialogo o il silenzio, a riconoscere le sue modalità di “auto inganno” e le sue risorse, in base alle possibilità che egli ha di divenire consapevole della differenza tra “ora ed allora” nella relazione con gli altri e con se stesso. (Gislon op. cit.)
5) Saper “togliersi e mettersi gli occhiali” (G.C. Zapparoli et altri ” La diagnosi” Ed Dialogos 2004) cioè la capacità e l’abilità dello PT Di entrare ed uscire dalla relazione intendendo con questa la possibilità di stare dentro la dimensione della “rottura collusiva” (Carli “analisi della domanda… ) vissuta dal paziente come momento di crisi ma anche come momento di possibile evoluzione stando e vivendo la collusione con gli “occhiali” dell’esperienza. Una modalità tecnica di un continuo “spostarsi” del terapeuta rispetto a diverse modalità relazionati, essenziali sono: partecipare alla relazione, osservare, riflettere interpretare ciò che si è modificato nella relazione.
6) Saper riconoscere, rispettare e condividere i tempi, i sistemi difensivi ed i bisogni specifici del paziente, evitando una posizione assoluta ma realizzando con il pz. una posizione condivisa di riconoscimento del problema analizzato.
7) Rimuovere gli ostacoli che non hanno favorito la resilienza. Facilitare, analizzare ed affrontare in maniera condivisa Il riconoscimento di risorse e talenti, Vengono evidenziate le “capacità di comprensione” che il pz già mette in atto pur non riconoscendone l’importanza e affrontati i conflitti che ne impediscono la consepapevolezza e lo sviluppo di ulteriori possibilità.
8) Riconoscere e ricercare la “giusta distanza” dal paziente nello strutturarsi della relazione di trasfert per facilitare una alleanza terapeutica di trasfert positivo evitando posizioni collusive di invischiamento e di confusione che spesso si traducono in relazioni transferali negative di impossibilità di separazione e pensiero.
9) Favorire e garantire una cornice sicura di “setting” (M. Grasso “Psicologia clinica e psicoterapia” Ed Kappa 2004 pag 123 tratto da R. Langs “La tecnica della psicoterapia psicoanalitica” Ed Boringhieri 1979) in particolar modo i seguenti punti: una situazione in cui l’attenzione si incentri sulla “follia” del paziente e non su quella del T., presa di coscienze “autentiche” in luogo di sollievo ottenuto mediante l’azione, un’immagine del T. come individuo dotato di salute mentale, una situazione che favorisce frustrazioni adeguate e soddisfazioni salutari.
10) Riconoscere ed accettare i propri limiti di conoscenze e di intervento come possibile crisi evolutiva che non si arresti ad una resistenza passiva dei limiti del proprio operare ma ricercando anche al di fuori di se le dimensioni di crescita psichica condividendo tali deficit con la capitalizzazione del giusto aiuto anche esterno come l’uso di un supervisore o di un gruppo di supervisione.